2025年04月17日，极目新闻刊发了一篇名为《22岁美甲师手术成功却在复苏室脑死亡，家属称缺氧30分钟监护医生未察觉，医院回应》的文章。

文章内容爆料：3月10日，汕头22岁的卢晓丹（化名）在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术后，被推入复苏室等待全麻苏醒，却因长时间缺氧导致脑死亡。家属向大河报《看见》记者爆料称，复苏室医护人员未发现喉罩阻塞氧气供应，患者血氧骤降时，报警仪器报警医护人员未及时处理，才造成的这次事故。

看到这样的照片，相信只要是从事过麻醉、重症或者急诊等专业的人员都会知道结果有多么严重。

尤其是麻醉科医生，更会有痛心疾首的感觉。因为，本不应该发生！

这种“本不应该”，一方面是正常临床诊疗中如果麻醉医生具有足够的水平和足够的精力很难发生这样的事；另一方面是如果医院配备了足够的软硬件资源以及人力资源也很难发生这样的事。

然而，事实上它就是发生了，并且发生在大家、尤其是专家自诩为麻醉已经很安全的今天。

麻醉MedicalGroup作为专业的医学平台，不是愤青和吐槽的地方。那么，我们从专业角度分析一下：

家属提供的麻醉记录单显示：患者入室后常规进行麻醉诱导置入喉罩，术中生命体征平稳，术毕戴喉罩进入复苏室。

从这一点可以看出，手术期间没有什么事，问题一定出现在进入复苏室以后，否则麻醉医生不可能允许患者离开手术室。

进入复苏室发生了什么呢？

看下面记录单：

很明显，这个患者心脏发生了停跳。

心脏没有有效的搏出，就不可能有好看的血氧饱和度。如此低的血氧饱和度，并且持续这么长时间，需要我们反思一些问题。

有些麻醉医生会说，这样的抢救，休克加上末梢在血管活性药物作用下无法准确反映心搏是很正常的。

但是，大家一定要注意一个问题：以前纸质年代可商量、可理解；现在电子化，并且一切留痕，一旦记录就是证据。

这时会有人说：那怎么办？我又不是神，我办不到让脉搏氧那么快恢复正常。

大家不用纠结这一点。其实，在那种抢救状态下，谁也不敢说有把握掌控脉搏氧数值。

但是，大家不要忽略一点：血氧饱和度并不是唯一的呼吸监测指标，还有一个指标价值更高！

呼气末二氧化碳分压（PETCO2）已经被认为是除体温、呼吸、脉搏、血压、动脉血氧饱和度以外的第六个基本生命体征，多个国家已规定PETCO2为麻醉期间的基本监测指标之一。

什么叫生命体征？关乎生命的体征！

以这个病例来说：

如果抢救真的有效、但脉搏氧被干扰，这个时候呼气末二氧化碳分压一定能给出准确反映，除非肺部也出现了严重问题。

呼气末二氧化碳分压会精准的显示患者何时呼吸出现了问题、何时开始按压的、何时恢复了有效通气。有这样的铁证，还用得着和记者或者法官辩解吗？

还有一份证据对医院非常不利：

是一段家属的录音。录音里面录下了医生当时的解释，医生当时解释喉罩可能发生了移位。如果有呼末，就不存在“可能”二字，当时就能搞清情况。发生窒息或者呼吸节律异常，监护仪不会给医生“观察不到位”的机会。

惨痛的案例，谁都不希望发生，但如何能避免再次发生，避免的我们的患者成为下一个不幸者、避免我们自己成为下一个不幸者，这是我们应该思考的问题！

现在，有人工气道的情况已经可以做到连续监测呼末了，但有些医院复苏室或者重症监护室尚缺少呼末监测，这是一个巨大安全隐患！

非插管的情况，也有呼气末二氧化碳鼻氧管这样的创新产品问世。

总之，我们再次呼吁要重视呼气末二氧化碳监测的重要性！不要拿什么医保、限价、自费什么的找接口！什么事能大于生命？连生命都保障不了，我们拿什么谈救死扶伤！

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