心血管疾病作为全球主要死因之一，其预防和治疗一直是医学研究的热点。脂蛋白(a) [Lp(a)]，作为一种与动脉粥样硬化性心血管疾病风险密切相关的血脂成分，其在临床治疗中的价值逐渐受到重视。

2024年6月，Thrombosis and Haemostasis杂志发表了一篇题为“Inverse Association of Lipoprotein(a) on Long-Term Bleeding Risk in Patients with Coronary Heart Disease: Insight from a Multicenter Cohort in Asia”的文章，为心血管疾病的出血风险管理提供了新的视角。这项研究不仅丰富了我们对Lp(a)的认识，而且可能对临床实践产生深远影响。

本研究旨在评估Lp(a)与冠状动脉疾病(CAD)患者长期出血风险之间的关联。研究基于中国从2015年1月至2019年5月连续招募的CAD患者，共纳入16 150名参与者。根据Lp(a)五分位数，所有受试者被分为5组。主要终点为2年随访时的出血事件，次要终点为2年随访时的主要出血事件。

本研究的核心发现是Lp(a)与冠状动脉疾病患者的长期出血风险之间存在显著的逆相关性。具体来说，在为期2年的随访期间，研究记录了2 747例出血事件和525例主要出血事件。Kaplan-Meier生存分析揭示了Lp(a)最低五分位数的患者在长期出血风险上显著高于其他五分位数组（P < 0.001）（图1）。这一发现提示，在CAD患者中，较低的Lp(a)水平可能预示着更高的出血风险。

图1 根据Lp（A）水平的2年出血（A）和2年大出血（B）的Kaplan-Meier曲线

通过Cox比例风险模型的多变量分析，研究进一步确认了Lp(a)与出血风险之间的逆相关性。在模型1（仅调整年龄和性别）中，Lp(a)五分位1组相较于其他组的出血风险比（HR）为0.86（95%CI: 0.79–0.95）。在进一步调整了BMI、高血压、CAD家族史和饮酒史的模型2中，以及在模型3中额外调整了LDL胆固醇、总胆固醇、高敏C反应蛋白、左室射血分数、双抗血小板治疗、β阻滞剂、钙通道阻滞剂和口服抗凝剂后，Lp(a)与出血风险的逆相关性依然显著（HR: 0.89, 95% CI: 0.81–0.97）。这表明，即使在考虑了多个潜在的混杂因素后，Lp(a)水平与出血风险之间的关系依然稳健。

尽管Lp(a)与总体出血风险呈现逆相关，但研究并未发现Lp(a)水平与主要出血事件（BARC 2、3或5级出血）之间存在显著关联。这可能归因于不同器官出血的病理生理机制的异质性，以及不同共识对主要出血定义的不一致性。这一发现提示，Lp(a)在出血风险评估中可能更适用于预测总体出血风险而非特定类型的严重出血事件。

本研究的发现对于临床实践具有重要的启示。首先，Lp(a)的评估可能成为预测CAD患者出血风险的一个新工具，有助于医生在制定抗血小板治疗方案时更好地平衡缺血和出血风险。其次，Lp(a)作为一种潜在的出血风险标志物，其与出血风险的逆相关性为未来的个性化医疗提供了新的思路。此外，本研究还强调了在不同种族和地区人群中进一步验证Lp(a)与出血风险关系的必要性，这可能有助于全球范围内的心血管疾病管理策略的优化。

本研究的价值在于其大规模的样本量、前瞻性设计以及深入分析Lp(a)与出血风险之间的非线性关系。尽管Lp(a)以往被认为是心血管疾病的一个重要危险因素，但本研究首次揭示了其与出血风险之间的反比关系，为临床医生提供了新的治疗决策参考。此外，研究还提出了L形关联的概念，这可能有助于更精确地评估患者的出血风险，从而在抗血小板治疗和出血风险管理之间找到更好的平衡点。

参考文献

Wang P, Yuan D, Zhao X, et al. Inverse Association of Lipoprotein(a) on Long-Term Bleeding Risk in Patients with Coronary Heart Disease: Insight from a Multicenter Cohort in Asia[J]. Thromb Haemost. 2024,124(7):684-694. doi: 10.1055/s-0043-1771188.

编辑：薄荷

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏