最新出炉！偏头痛预防性药物治疗的16项最佳建议

编者按：

偏头痛是一种常见的反复发作的头痛疾病，严重影响着患者的身体健康和生活质量。近日，Cephalalgia杂志发表了《国际头痛学会关于偏头痛预防性药物治疗的全球实践建议》，对偏头痛患者的预防性药物治疗做了最佳建议。本文对这16项建议进行总结整理，希望能够对神经科医生的工作实践有积极的推动作用。

Q1：哪些偏头痛患者需要进行预防性药物治疗？

最佳建议：建议存在以下一种或多种情况时，开始使用药物进行偏头痛预防治疗：每月有4个或更多的头痛日；偏头痛对个人、社会和职业生活产生影响；优化的急性治疗方法对缓解偏头痛无效；发作时经常使用急性药物进行治疗。

Q2：什么时候应该评估偏头痛预防治疗的有效性？

最佳建议：对于开始新一轮的偏头痛口服预防治疗的患者，建议在达到目标剂量3个月后评估疗效。每月注射的药物，建议至少使用3个月；每季度注射的药物，建议至少使用6个月。

Q3：如果最初的偏头痛预防药物无效或耐受性不佳，是否应该考虑替代药物的选择？

最佳建议：如果最初使用的偏头痛预防药物无效或无法耐受，建议改用另一种类型的药物。在有多次药物治疗失败的个体中，另一种选择可能是在同一治疗类别中更换另一种预防性治疗或更换药物，如肉毒杆菌毒素A、降钙素基因相关肽（CGRP）单抗和Gepants等。

Q4：如果一种预防偏头痛的药物无效，那么两种预防偏头痛的药物联合治疗是否合适？

最佳建议：建议对从任何单一偏头痛预防治疗中获益不足的个体，采用两种偏头痛预防药物的联合治疗。靶向CGRP药物和肉毒杆菌毒素A的交互作用非常低，因此可以与口服预防治疗联合使用。

Q5：有效的偏头痛预防应该持续多久？

最佳建议：在考虑停止治疗之前，口服药物有效的预防治疗应持续至少6个月，非口服治疗应持续12个月。对于慢性偏头痛人群，应考虑更长的治疗时间。停止使用偏头痛预防药物的决定应该是基于连续3个月的偏头痛天数少于4个月内的头痛日，或基于患者对减轻疾病负担的满意度。

Q6：评价预防性治疗有效的成功标准是什么？

最佳建议：确定预防性治疗是否有效，应根据Q5提供的建议，成功的标准是任何一个或多个以下：≥50%的每月偏头痛或中重度头痛天数的减少；由偏头痛患者本人或通过量表评估的具有临床意义的主观改善；MIDAS或HIT-6问卷评分的临床意义改善。对于未通过多种预防性治疗实现每月偏头痛或中重度头痛天数至少减少50%的慢性偏头痛患者，在3个月以上的治疗后，每月偏头痛或中重度头痛天数减少≥30%是可以接受的继续治疗标准。

Q7：对于成功后停止偏头痛预防的患者，重新开始预防性治疗的标准是什么？

最佳建议：对于在治疗成功一段时间后停止预防偏头痛的患者，建议至少等待1个月再考虑重新开始治疗，前提是他们仍然满足预防的标准（参考Q1）。在停止偏头痛预防治疗后，建议使用头痛日记或月历监测头痛频率。

Q8：偏头痛预防药物的选择是否应考虑到共病？

最佳建议：首选方案应是一种针对偏头痛的药物。对于患有偏头痛和持续共病的患者，可以使用对偏头痛和现有共病都有益的药物。这特别适用于口服预防性治疗。

Q9：对于慢性偏头痛患者，建议使用哪种预防性药物？

最佳建议：建议为慢性偏头痛患者提供阿托吉泮、依瑞奈尤、艾普奈珠、瑞玛奈珠、加卡奈珠、肉毒杆菌毒素A和托吡酯。值得注意的是，孕妇应避免使用托吡酯。

Q10：如果一种CGRP单抗无效，那么改用另一种CGRP单抗是否有益？

最佳建议：如果针对CGRP通路的单抗无效，建议在由于无效、禁忌证或耐受性问题而在其他偏头痛预防药物类别中没有其他可行的治疗选择的个体中改用另一种CGRP单抗。

Q11：对于CGRP单抗有阳性反应，但仍有残留偏头痛负担的患者，有哪些可能的预防选择？

最佳建议：建议增加传统的口服预防药物，如果患者有慢性偏头痛，则使用肉毒杆菌毒素A。

Q12：枕大神经阻滞在预防偏头痛中有一席之地吗？

最佳建议：目前现有证据有限，但可能是预防偏头痛的一种选择。

Q13：预防儿童和青少年偏头痛的建议药物是什么？

最佳建议：可使用β受体阻滞剂或氟桂利嗪（按适应的体重剂量使用），尽管其有效性证据非常有限。

Q14：在怀孕和哺乳期间可以使用哪些预防偏头痛的药物？

最佳建议：

（1）孕期：建议使用非药物治疗或周围神经阻滞（见Q12）作为孕妇的治疗一线选择。如果非药物治疗无效，建议在权衡风险和益处后，使用普萘洛尔或阿米替林。普萘洛尔应在妊娠晚期的最后阶段停用，以避免对胎儿和新生儿发生不良事件的风险。对于慢性偏头痛患者，肉毒杆菌毒素A可能是平衡风险和益处后的一种选择。强烈建议在妊娠期间避免使用丙戊酸钠和托吡酯，因为它们有致畸作用。同样，在妊娠期间应避免使用坎地沙坦和赖诺普利。

（2）哺乳期：应考虑非药物治疗或周围神经阻滞。如果非药物治疗不可能或无效，建议在告知相关风险后，使用心得安或阿米替林。在患有慢性偏头痛的人群中使用肉毒杆菌毒素A。坎地沙坦可以谨慎使用。应避免使用赖诺普利。CGRP单抗可在产后至少两周后谨慎使用。

Q15：哪些偏头痛预防药物可以用于65岁以上的偏头痛患者？

最佳建议：在考虑可能的共病和所有治疗的剂量调整需要后，建议选择偏头痛患者预防偏头痛的药物。要仔细进行临床监测，以便早期发现不良反应，修改治疗过程。一些针对CGRP通路的药物已经在80岁以上的人群中进行了测试，没有安全性问题，因此可以作为一种选择。对于慢性偏头痛患者，肉毒杆菌毒素A可能是一种选择。

Q16：对偏头痛和药物过度使用的患者推荐的方法是什么？

最佳建议：在开始预防性治疗的同时减少过度使用药物的摄入；然后开始预防性治疗；中断过度使用的药物，然后开始预防性治疗。预防性治疗的选择必须基于治疗有效性的证据、个人病史和共病。CGRP单抗、托吡酯和肉毒杆菌毒素A已被证明在存在药物过度使用时同样有效，因此，对于开始此类治疗的患者，可能不需要立即停止或减少药物。过度使用阿片类药物或含巴比妥类药物的患者可能需要住院治疗，以安全和成功地管理停药。

表1 国际指南推荐的预防偏头痛的药物，以及世卫组织基本药物模型清单第23期（2023年）