潜水员“猝死”保险公司拒赔法院:猝死并非本因而是窒息,判赔!

扬眼 2024-12-02 12:15:52

一名潜水员在下水后两分就不治身亡,事发后,公司向承保人身意外险的公司申请理赔时遭到拒绝,理由是“猝死”,也就是认为其自身有潜在的自然疾病导致,可以免责。法院经过调查,认为猝死并非造成身故的本身原因,此事中被保险人是缺氧窒息等因素,判保险公司支付赔偿金。

人身意外伤害保险条款中对于免除责任的“猝死”释义明确为“是指平时貌似健康的人,因潜在的自然疾病,急性症状发生后即刻或者6小时内发生的意外身故”。被保险人在工作中发生事故身亡若具有意外、突然的特点,并超出其自主意识之外,在保险金请求权人就被保险人身体健康情况、死亡原因等已尽初步证明义务的情况下,保险人如不能证明其所主张的被保险人死亡是由潜在疾病所致,应由保险人承担相应不利后果,“猝死”并非绝对的、唯一的判断依据。

2022年8月,江苏某公司向某保险公司投保团体人身意外伤害保险,保险期间自2022年8月至2023年8月,行业类别:建筑安装业,保额50万元。保险条款约定:被保险人因疾病、妊娠、流产所导致的、被保险人猝死的,造成被保险人身故的,保险人不承担给付保险金责任。

2023年3月,江苏某公司的员工陈某等人对下水管道进行疏通。陈某穿着潜水服拿着气囊下去封堵下水管道,过了两分多钟的时间,地面人员见陈某没有上来,遂拉动保险绳让陈某上来。到井口的时候,陈某已经没有力气,地面人员对其进行了心肺复苏,同时报警。陈某经抢救无效死亡。后江苏某公司支付陈某家属一次性工亡补偿金、丧葬补助费、供养直系亲属抚恤金等费用共130万元,家属同意将所有保险权益全部转让给江苏某公司。

江苏某公司起诉某保险公司,请求其予以理赔。被告某保险公司辩称,“猝死”是指平时貌似健康的人,因潜在的自然疾病,急性症状发生后,即刻或者六小时内发生意外事故,陈某在作业中并没有发生意外的特征或者情形,且一直患有高血压疾病,系“猝死”,其不应承担保险责任。后经法院深入调查,引起陈某死亡的情况为“窒息”,真实死亡原因为“被封闭于或陷入低氧环境”。

南京建邺法院判决:某保险公司向江苏某公司支付赔偿款。宣判后,某保险公司以猝死不属于保险责任范围为由提出上诉。南京市中级人民法院判决:驳回上诉,维持原判。

【典型意义】

意外伤害保险要求保险事故必须符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要件,这是其有别于一般身故保险在费率精算上的必然要求。但实务中,往往无法判断被保险人的身故原因究竟是意外还是疾病所引起,所以部分保险公司就将“猝死”纳入免责事由,只要医院相关文书记载有死亡原因为“猝死”,就以“猝死”的含义是指死亡乃潜在疾病所致为由主张拒绝给付保险金。然而,医学上“猝死”并非指身故的真实原因,如果有充分证据证明被保险人的身故原因乃外力所致且并非其故意,那么保险人依然应当承担保险责任。本案中,人民法院通过细致的证据调查,最终认定被保险人的真实身故原因乃“窒息”,故判定保险公司理赔。其典型意义在于明确了“猝死”的性质只是诸多证据之一,而非唯一判断标准,如有其他证据可以证实死亡原因并非潜在疾病所致,保险公司不能免责。

扬子晚报/紫牛新闻记者 任国勇

校对 徐珩

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