编者按

随着全球肥胖、2型糖尿病及代谢综合征的流行趋势加剧，代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为全球最常见的慢性肝病，对公共卫生构成了严峻挑战。在第34届亚太肝病学年会（APASL 2025）上，MAFLD的诊疗进展也是大会焦点之一。《国际肝病》特邀上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授，就MAFLD诊断标准的更新及其对临床实践的影响进行了深入解析。

《国际肝病》

MAFLD诊断标准的更新对临床实践有何具体影响？新标准在敏感性、特异性或可操作性方面相比旧标准有哪些改进？

范建高教授

中华医学会肝病学分会已全面修订了《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》，并将其更名为《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》。在诊断标准的修订方面，将代谢功能障碍纳入脂肪性肝病的诊断与评估整体过程中，具有显著的临床意义。

具体而言，在评估代谢功能障碍的五大组分（肥胖、糖代谢异常、高血压、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇降低）时，肥胖的诊断不再仅依赖体重和腰围，特别是对于体重指数（BMI）正常的群体，需要结合体脂含量及体成分分析，以识别隐性肥胖或肌少症性肥胖。这有助于最大程度地发现更多具有临床意义的肥胖患者。

对于糖代谢异常，即使空腹血糖、餐后血糖甚至糖化血红蛋白均在正常范围内，我们仍强调对脂肪性肝病患者进行胰岛素抵抗评估。这有助于识别那些血糖正常但存在胰岛素抵抗的患者，从而及时诊断并干预。

此外，代谢相关脂肪性肝病被分为两大类：一类是无其他病因可解释的单纯的代谢相关脂肪性肝病；另一类是代谢相关脂肪性肝病合并其他原因的脂肪性肝病，最常见的是与酒精性肝病合并存在。与欧美指南不同，我们明确指出，对于满足酒精性肝病诊断标准的患者，若存在肥胖或2型糖尿病或代谢综合征，应诊断为混合病因脂肪性肝病或酒精性肝病合并代谢相关脂肪性肝病。这一分类从病因诊断角度提供了明确指导，同时指出其他类型肝脏疾病（如慢性乙型肝炎）在中国经常合并代谢相关脂肪性肝病。

在诊断过程中，我们强调需系统评估患者的代谢、心血管和肾脏疾病风险，甚至肝外恶性肿瘤风险。对于代谢相关脂肪性肝病本身，指南也强调了无创诊断肝纤维化和肝硬化的重要性，这一点与国外指南有所不同，但对临床实践具有实用价值。

《国际肝病》

在MAFLD患者的综合管理中，如何将诊断标准与心血管代谢风险、糖尿病等并发症的评估相结合？这种整合对治疗方案的制定有何指导意义？

范建高教授

非酒精性脂肪性肝病更名为MAFLD，意味着我们现在诊断的是一种代谢性疾病，肝脏只是其临床表型之一。因此，新指南明确指出，应关注脂肪性肝病患者的代谢功能障碍及其相关病因以及累及的除肝脏以外的其他器官，特别是代谢心血管、肾脏疾病以及多种内脏癌症风险的增高。

这种整合对治疗方案的制定具有重要意义。它不仅体现在代谢相关脂肪性肝病与代谢综合征组分、心血管疾病、慢性肾脏病的系统评估方面，还体现在综合防治策略的制定上。对于绝大多数代谢相关脂肪性肝病患者而言，治疗代谢心血管危险因素、预防心血管和肾脏疾病、预防肝硬化或肝纤维化进展是主要目标。

通过系统评估，我们可以更全面地了解患者的整体健康状况，制定个性化的治疗方案，从而有效管理代谢相关脂肪性肝病及其合并症。

《国际肝病》

当前非侵入性检测在MAFLD诊断中的应用价值如何？新诊断标准是否推动了这些技术的普及或优化？

范建高教授

在MAFLD的诊断中，非侵入性检测技术发挥着重要作用。对于脂肪肝的诊断，影像学检查（如超声、磁共振）已足够用于临床判断脂肪肝的程度及其动态变化。瞬时弹性成像（如FibroScan、FibroTouch）和磁共振肝脏脂肪定量（MRI-PDFF）等技术可以准确评估肝脏脂肪含量。

对于纤维化评估，目前也可建立无创诊断体系，特别是常用的肝纤维化4项（FIB-4）指数和瞬时弹性成像的序贯使用。然而，无创诊断在区分脂肪性肝炎与单纯性脂肪肝方面仍存在困难。尽管国外指南建议部分患者进行肝活检，但在中国，我们更倾向于通过动态观察和无创评估来做出判断。只有少数患者真正需要肝活检来明确病情轻重或做鉴别诊断。

新诊断标准的实施推动了非侵入性检测技术的普及和优化。这些技术不仅提高了诊断和分期的准确性，还减少了患者的痛苦和医疗成本。随着技术的不断进步和临床应用的深入，非侵入性检测将在代谢相关脂肪性肝病的诊断和管理中发挥越来越重要的作用。

《国际肝病》

对于儿童、老年人或合并其他慢性肝病（如HBV/HCV感染）的特殊人群，MAFLD诊断标准是否需要调整？临床实践中应如何避免误诊或漏诊？

范建高教授

对于特殊人群，MAFLD的诊断标准确实需要一定调整。首先，儿童和青少年在脂肪肝的诊断上，无论是超声、瞬时弹性成像还是磁共振肝脏脂肪定量，诊断界值均与成人相同。然而，在纤维化评估方面，儿童和成人之间存在显著差异，不能简单套用成人标准。此外，肝活检在儿童和成人中的应用也存在差异，但这些差异并不影响我们对代谢相关脂肪性肝病的诊断。

其次，对于老年人，尽管有人认为FIB-4项指标中的年龄因素可能导致假阳性结果，并对65岁以上人群的界定值进行调整，但这一观点尚未达成一致。在中国指南中，我们并未特别强调65岁以上人群的特定界定值。当然，在实际操作中，对于社区卫生服务中心等老年人较多的场所，我们可以根据具体情况适当调整标准。

最后，对于合并其他慢性肝病（如HBV/HCV感染）的患者，肝脏脂肪的定量评估与非病毒性肝病患者无显著差异。然而，在纤维化评估方面，由于瞬时弹性成像与病因相关，混合病因存在的状态下需要综合考虑。此外，混合病因的脂肪肝或慢性肝病患者的预后通常比单一病因患者更差，处理时需要双管齐下，针对每种病因进行认真治疗。

为了避免误诊或漏诊，临床医生应充分了解特殊人群的特点，结合患者的具体情况进行综合分析，并参考相关指南和专家共识制定个性化的诊断治疗和随访方案。

《国际肝病》

新诊断标准的实施如何影响MAFLD的早期干预策略（如生活方式干预、药物治疗）？

范建高教授

新诊断标准的实施对代谢相关脂肪性肝病的早期干预策略产生了重要影响。通过早期诊断，我们可以识别出处于单纯性脂肪肝阶段的MAFLD患者及其并存的代谢心血管危险因素，并采取相应的干预措施。

对于生活方式干预，即使患者没有症状且没有肝酶增高或肝脏炎症损伤，单纯性脂肪肝也不是一种亚健康状态，而是一种慢性进展性疾病。因此，我们需要强调早期的生活方式干预，如合理饮食、适量运动等，以预防疾病进展。

在药物治疗方面，随着对代谢相关脂肪性肝病病理生理机制的深入研究，越来越多的药物被开发出来用于该疾病的治疗。新诊断标准的实施有助于推动这些药物的临床应用和研究。

《国际肝病》

本次APASL会议上，您主持了关于肥胖、新陈代谢和肝脏的研究生教育课程，您有哪些收获？

范建高教授

从APASL会议将肥胖、代谢与肝病作为继教项目的重要内容之一，可以看出大会主席和组委会对当前日益增多的肝脏疾病负担有深刻认识。这不仅包括病毒性肝炎以及药物、毒物、酒精滥用等原因导致的肝病，更关注代谢功能障碍在肝病发病中的作用。

MAFLD已不再是传统意义上的肝病，而是一种系统性的代谢性疾病，肝脏只是其代表之一。因此，在MAFLD的诊疗中，我们需要团结更多非肝脏专科医生和全科医生参与，共同应对这一挑战。

此外，MAFLD不仅是医学的挑战，更是公卫和社会的挑战。单靠医务人员无法有效防控由不良生活方式导致的慢性病。因此，政府、志愿者和社会各界都需要发挥更大的作用。我们需要从国家层面出发，制定科学合理的膳食营养指南，管控垃圾食品，增加运动场所，推广健康生活方式。同时，借鉴其他国家在肥胖、糖尿病、脂肪肝管控方面的经验，结合我国实际情况，制定有效的国家层面的基于公共卫生危害的防控策略。