诵明书院 2023-12-22 16:04 发表于北京

导读：冬至前夕，诵明书院邀请肖相如老师与大家直播畅聊“我的中医学习心路历程，面对从医困惑时的选择”。直播间互动频频，气氛热烈，老师也针对大家非常关心的学习话题进行了逐一回复。其中关于流感、支原体肺炎等外感病的辨治问题大家非常关注，今日特摘选本问题直播答疑文字实录与大家分享学习……

激动！开心！

昨晚直播互动实时热度高达11W+

< 正文 >

主持人：近段时间流感、支原体肺炎横行。从中医的大类上来看，这些都属于外感病的范畴。自《伤寒论》诞生到今天，中医人对外感病的论治有近两千年的思考与经验，《内经》也说“善治者治皮毛”，但许多一线大夫对外感病证型的分辨仍有困难，许多朋友们反馈外感寒、热、是否夹湿等都都有辨证难度，在外感病方面变成了“不擅治者”，老师认为造成这种现象的原因是？应该如何去认识解决？

肖相如老师：我想主持人说的是大家的心声。我们天天面临着外感病，从新冠到支原体到流感，其实都是外感病。

我们的医学，无论中医、西医，都是在和外感病的斗争中成长的。但是我想告诉大家中医关于外感病的理论并不规范，比如：有人学了《伤寒论》，那他的外感病都选用麻黄汤、桂枝汤。也有人从《温病》开始学的，就坚定地用银翘散、桑菊饮。坏与坏在这里。我们中医关于外感病的课程设置，没有形成一个规范的这种体系。

大家现在去想，我们关于外感病的学习，主要通过《伤寒论》，《伤寒论》讨论的就是外感病，但《伤寒论》讨论的是感受寒邪的外感病。

那么现在同学们学了《伤寒论》，学到一个概念说“伤寒的含义有广义的，有狭义的”，说《伤寒论》是讨论广义的伤寒的，那问题就出来了——《伤寒论》是讨论广义伤寒的，那用麻黄汤、桂枝汤，那不就是所有的外感病都能治疗了吗？是不是就引导同学们这么理解与思考？那这对不对啊？显然不对！

更加麻烦的是《伤寒论》汉代出来以后，发展到明清，又出现了“温病学”，我们学习完《伤寒论》以后，还要学一个“温病学”，这个时候就更糊涂了。温病学里面，说温病基本上也概括了所有的外感病。

吴鞠通《温病条辨》说温病有9种，而且在《温病条辨》里面还包括了寒湿，那我们是不是更糊涂了？

你明明叫《温病条辨》，却还包括了寒湿，那是不是又可以说桑菊饮、银翘散等治所有的外感病了呢？

事实上，这就是表明我们学生在学习外感病治疗的过程中，我们的体系本身就没有搞顺，就自我矛盾了，所以这个事情特别麻烦。

我以前出了一本书叫《外感病初期辨治体系重构》，我想大家可能能够见到，为什么要出这本书？就是因为我跟大家一样，在当医生的很长的时间里都治不好感冒，特别害怕治感冒，大家现在害怕什么？辨不清楚寒热，对不对？

连寒热都辨不清楚，这感冒怎么治啊？那就没法治的！我们就特别恐惧，因此我就去思考这个问题。

大家可以再去看，我们学术界还形成了很多奇怪的观点，因为大家根据我们现在的这个体系，是辨不清楚寒热的，辨不清楚寒热怎么办？

有的人说：如果你辨不清楚寒热的话，在外感病的初期，你就直接的用清热的药，用银翘散、桑菊饮。

为什么呢？他说即使你用错了，你感受了寒邪，你用这个桑菊饮、银翘散，他也没那么严重（的后果）。如果你是感受了热邪，就是温病，你用了麻黄汤、桂枝汤，那个后果就很严重。

你们看，这就是真正的有人研究出的这种结果，就告诉你这么治。我想，这是不是还是个糊涂蛋？那怎么可能治的好呢！

所以，我的意思就是告诉大家，外感病现在我们学的体系很混乱，所以我们学完了以后就越学越糊涂。

因此这个事情，现在我们要把它规范化，也就是说要把外感病按照病因把它分开来，比如说：外感寒邪它的初期的表现是什么？我现在告诉大家，它的基本表现就是恶寒、发热。恶寒、发热并见，肯定是感受了寒邪。如果只发热，不恶寒，口渴的，这个肯定是热邪。

你们以前学的是错的：感受寒邪是恶寒、发热的，说它恶寒重，发热轻。感受热邪，也是恶寒、发热的，只是说它恶寒轻，发热重。这个跟临床事实不符合，所以这是一个不对的概念，因此你们就永远辨不清楚！

现在我告诉大家很简单的意思：凡是恶寒、发热并见的，肯定是寒邪，有汗的桂枝汤，无汗的麻黄汤。凡是发热、不恶寒、口渴的，这个肯定是外感的热邪，咽痛为主的银翘散，咳嗽为主的，桑菊饮。这个是不是很清楚？

感冒

寒

恶寒发热

舌淡苔薄白

无汗，脉浮紧

麻黄汤

汗出，脉浮缓

桂枝汤

热

发热，不恶寒而渴

舌边尖红

苔薄白而干或薄黄

咳嗽为主

桑菊饮

咽痛为主

银翘散

所以就是告诉大家，我们要把概念搞清楚，如果寒热的概念弄清楚之后，你们基本上就不会恐惧了。

但是现在又出了一个新问题，支原体肺炎，他的发病复杂在哪里？湿热。所以单纯的寒热相对简单，但是如果有湿热的，就又麻烦了。

因此告诉大家，如果这个病人有湿热，他是湿跟热的表现同在，比如说：发热但是有湿的特征，像是身体沉重、苔腻。

同时还有一些特异性表现：比如说恶寒、发热、身热不扬、午后热显，这就是湿热初期的特异性表现，把这个东西记住了，湿热的初期也基本上解决，用三仁汤为主加减就可以。

这是支原体肺炎它比较复杂的地方，就是它很容易夹湿，一夹湿以后，这件事情就变得麻烦：一方面不容易退烧，或者退烧以后容易再烧，就是这个问题，所以治着治着就又觉得不行了。

因此我把这几个基本概念告诉大家，基本上大家再去面对外感病的时候，应该不会出太大的问题。

再具体的大家可以去看一看《外感病初期辨治体系重构》。还有一个就是我们现在正在编外感病学的教材，会给大家一个很系统的这个外感病的体系。

这是关于外感病的问题，这个事情很复杂，大家要慎重对待。