周逊 肾内科主任医师

肾病患者高血压的患病率远高于普通人群，根据统计，慢性肾脏病1-2期患者大约有三分之一合并高血压、慢性肾脏病3期患者超一半合并高血压，到了慢性肾脏病4-5期患者超七成合并高血压。我们发现，即使肾功能完全正常，慢性肾脏病也容易合并高血压，随着肾功能的继续减退，患者高血压的发生率会越来越高。

这就是慢性肾脏病人群合并存在高血压的现状，然而，更重要的事，高血压既是慢性肾脏病进展的促进因素，也是慢性肾脏病增加死亡风险的危险因素。为什么这么说？根据统计，在合并高血压的慢性肾脏病患者死因中大约有60%与心血管疾病有关，而控制血压就能大大降低慢性肾脏病患者心脑血管疾病的死亡风险。同时，持续存在的高血压，与未合并高血压或高血压总能控制达标相比，慢性肾脏病的进展速度会有数倍的增加。

可是，不容乐观的事，目前我国慢性肾脏病患者血压控制情况非常差，如果以<130/80mmHg为标准的话，慢性肾脏病高血压控制率只有11.9%，如果以<120/80mmHg为标准的话，慢性肾脏病高血压控制率只有6.6%。无论是慢性肾脏病的进展，还是并发心血管疾病导致的死亡风险，都需要患者尽可能将血压控制达标。慢性肾脏病患者高血压的降压总体目标是<140/90mmHg：如果慢性肾脏病患者的尿白蛋白排泄<30mg/24小时，血压控制目标可以是140/90mmHg；如果慢性肾脏病患者的尿白蛋白排泄>=30mg/24小时，血压控制目标应该是更低的<130/80mmHg；如果慢性肾脏病患者能够耐受，血压控制目标可以是更低的<120/80mmHg。当然了，老年或透析等特殊慢性肾脏病人群的血压控制标准可以适当放宽。

那么，怎样才能控制好慢性肾脏病患者的高血压呢？

一.关于钠盐的摄入

相关指南要求，未合并高血压的慢性肾脏病成年患者饮食中钠的摄入应限制在2.3克（相当于6.0克食盐）以内；合并有高血压的慢性肾脏病且非透析的成年患者钠的摄入量应限制在2.0克（相当于5.0克食盐）以内；无论有没有合并高血压，维持性透析患者的钠摄入量都应限制在2.0克（相当于5.0克食盐）以内。

二.关于钾盐的摄入

为了减少高血压导致的心血管疾病的死亡风险，相关指南要求慢性肾脏病患者饮食中钾的摄入应采取个体化原则，因为血钾过高或过低都会造成慢性肾脏病患者的预后不良。因此，对于肾功能正常或基本正常的慢性肾脏病1-2期，患者多无需限制饮食中钾的摄入；对于肾功能已经减退的慢性肾脏病3-5期，患者需根据血钾监测情况看是否需要适当或严格限制钾的摄入量。

三.关于药物的使用

前面提到的非药物治疗，关于钠与钾的摄入，以及控制体重、戒烟戒酒与适当运动等方面，虽然也非常重要，但是多数患者仍然必须依靠药物治疗方可将血压控制达标。关于慢性肾脏病降压的基本原则，有如下四点：应从小剂量开始使用、根据血压分级与心血管风险分层决定是单用还是联合、优先使用长效降压药、根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性以及患者个人意愿或长期承受能力个体化选择适合的降压药、首选的降压药仍然是沙坦或普利类药物、用药2-4周后血肌酐较基础值升高幅度小于30%时仍然谨慎使用（超过30%时可考虑减量或停药）。

降压药如下六种：分别为利尿降压药、地平类、洛尔类、唑嗪类、沙坦或普利类，以及沙库巴曲缬沙坦。患者可在肾科医生指导下选择用药，务必将血压控制达标。

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