要问大家“尿蛋白比较顽固的是哪类肾病”？大家可能会说膜性肾病，也可能会说iga肾病，还有肾小球肾炎等等。今天要说的这一类确实就是发病人群最广的一类肾病——iga肾病。
它的尿蛋白确实比较顽固，且对肾功能的影响很大，导致不少人预后差异大。有些患者尿蛋白控制一直很好，肾功能多年也没发生实质性损伤，而有些人3、4年肌酐就升高了，肾小球滤过率下降，进入到肾衰阶段。
其实iga肾病它并不难治，关键是大家每个人的分型、个人体质、用药情况不一，导致了差异性结果也就不奇怪了。
随着医学技术的发展，针对iga肾病治疗也已经形成了一套体系，安全有效，适用于大多数人。如果你的病情总不稳定，就来看看是不是这四步没有做到！
第一步：肾活检确诊1分型2分层3评估预后
注意啦！下面全是知识点，赶紧拿个小本本记上！
先说分型：
众所周知的三大分型：主要为Lee分级、Haas分型、牛津分型。其中前两个比较有历史，3、40年了，牛津分析是10年做了调整。
Lee分级分为5级：
Ⅰ级：正常或偶伴有轻微系膜增殖，无小管间质炎症和萎缩。
Ⅱ级：小于50%肾小球系膜增殖和硬化，极少小新月体
Ⅲ级： 弥漫系膜增殖，伴局灶节段小新月体，局灶间质水肿和炎症，小灶性小管萎缩。
Ⅳ级：弥漫系膜增殖和硬化，新月体小于45%，小管萎缩，间质炎症。
Ⅴ级：弥漫系膜增殖和硬化，小管萎缩，间质炎症炎症，新月体超过45%
Haas分型也分为5级和Lee分级分为类似，这里就不多说了。
重点说说牛津分型：
系膜细胞积分：M0≤0.5，M1＞0.5
毛细血管内细胞增多：E0无，E1有
肾小球节段硬化或粘连：S0无，S1有
肾小管萎缩/间质纤维化：T0（0-25%）T1（26%-50%）T2（＞50%）
细胞性/纤维细胞性新月体：C0无，C1≤25%，C2＞25%
大家可能在肾穿刺的报告单上会看到这些字母，但却不明白代表什么。简单来说就是，上面的字母就是前边项目的检查，比如M就是系膜细胞，S就是肾小球硬化情况。而0具代表没有即损伤不严重，1就是有且比较严重需要积极控制，2也是一样。
所以如果你查出来，是M0E0S0则表明病理损伤很轻，进展速度相对也比较慢。反之就是病理损伤中，纤维和硬化严重，尤其新月体出现后，进展速度快。
虽然说病理损伤严重，但不代表肾功能损伤也重。但长期病理损伤没有改善，那肾衰竭风险必然也会升高。因为最终拼的还是肾细胞的剩余程度和价值。
第二步：联合用药成主流，单纯免疫方案控制iga肾病已成为过去式
提到iga肾病的治疗，大家首先想到的是激素及免疫抑制剂的组合方案。但是有部分人却不是很敏感，尿蛋白控制不达标，同时还易反复。致使病情越来越差，肾功能开始慢慢衰竭。
如今激素及免疫抑制剂已成为过去式，不再是必用方案。联合更有效的护肾药物，去降蛋白，改善肾小球硬化情况是关键。
肾素血管紧张素系统抑制剂（RASi）类药物在肾病界的闪亮登场，缓解了iga肾病治疗的难题危机。
这类药大家都不陌生包括沙坦和普利2大类药。
相关研究表明，积极结合血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）治疗后，能够有效减少患者蛋白尿水平（p<0.00001）。
此外还有一类药，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）也逐渐从糖肾扩大到了原发性肾病领域中发光发热。其中列净类药物应用于iga肾病可以通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、改善肾小管低氧状态、抑制肾脏炎症反应及纤维化等途径实现肾脏保护。进而阻止肾衰竭进程。
今年公布的我国共识中也首次将列净类药物纳入了IgA肾病的诊疗路径，同时和RASi并列为一线支持治疗用药，也再次正面了激素治疗不在一家独大。其中有多项研究为两类药物正面。有一项9万多患者参与的测试中，结果显示相较于安慰剂组列净类药能够降低IgA肾病患者肾脏进展风险51%。还有结果显示，接受列净类药治疗3个月后，患者蛋白尿水平较基线下降22.9%，6个月时较基线下降27.1%，效果显著。
当然这里不是说一定完全摒弃激素药物治疗，对于激素比较敏感的患者，仍然建议用激素免疫方案，同时可以联合沙坦/普利类药物助降蛋白，同时控压，延缓肾功能进展。
第三步：尿蛋白达标后，停药需谨慎
随着效果的显现，尿蛋白流失量越来越少，病理损伤得到控制，很多患者想着停药。
一般24小时尿蛋白定量降到0.5克内是达到了减药的标准，那完全停药也不是一两天的事，还是药系统看一段时间内容尤其是前三个月看反复情况来逐渐停药。
期间需要定期复查一般也是3个查1次，1-2年稳定后可改为半年查1次。稳定才是延缓肾衰竭的终极目的。
第四步：适当的生活干预，饮食管理，效果事半功倍
生活饮食方面建议遵守低盐、低脂、低蛋白饮食。每天钠盐摄入<2g/d，尤其有高血压尿蛋白水肿的必须限制。
蛋白质的摄入1-2期患者摄入0.8g/kg/d，3-5期摄入0.6g/kg/d，并辅以α酮酸治疗。每天的热量也需要控制好，稳定体重，也有助于减轻肾脏负担，控制尿蛋白，保护肾功能。
