许多人对重疾险存在误解，认为只要确诊合同约定的疾病就能获得赔付。然而，事实并非如此。重疾险的赔付条件通常分为三种：

1. **确诊即赔**：如癌症等；

2. **实施特定治疗手段后赔付**：如冠状动脉搭桥手术；

3. **达到特定状态后赔付**：如脑中风后遗症需满足一定功能障碍。

今天，我们就分享一起典型案例：被保险人虽已确诊疾病，但因未达到合同约定的赔付状态，最终被保险公司拒赔。通过这个案例，希望能帮助大家更清楚地了解重疾险的赔付规则，避免误解和纠纷。

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案件预览：林先生保险理赔纠纷案

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案件详情：林先生保险理赔纠纷案

2020年6月，林先生所在公司为员工统一投保了年度补充医疗保险。

根据保险合同约定，在保险期内，若员工初次确诊合同列明的35种重大疾病之一，即可一次性获赔30万元保险金。

（图为保单截图，图片来源于当事人）

2021年2月22日，38岁的林先生因左下肢剧烈疼痛、肿胀并伴有流液，前往医院就诊。经检查，他被确诊为坏死性筋膜炎，这是一种进展迅速、危及生命的严重感染性疾病。入院后，医生立即为其进行了紧急手术，以清除坏死组织并控制感染。然而，尽管手术及时，姜先生的病情仍未得到有效改善，并于2月23日凌晨因抢救无效不幸去世。

(图为病例，图片来源于当事人)

林先生的家人沉浸在巨大的悲痛之中。在处理完相关后事后，他们向保险公司提交了理赔申请，希望能够获得保险合同约定的重疾保障。

然而，保险公司以坏死性筋膜炎未达到合同约定的重疾标准为由，拒绝了理赔申请。这一结果让姜先生的家人感到难以接受，他们认为，坏死性筋膜炎作为一种危及生命的严重疾病，理应属于重疾保障范围

(图为拒赔通知书，图片来源于当事人)

根据保险合同约定，确诊坏死性筋膜炎并申请理赔，必须同时满足以下全部条件：

1. **符合坏死性筋膜炎的一般临床表现**：包括但不限于剧烈疼痛、皮肤红肿、发热、流液等典型症状；

2. **细菌培养检出致病菌**：通过实验室检测，明确鉴定出导致感染的致病菌；

3. **出现广泛性肌肉及软组织坏死，并导致身体受影响部位完全丧失功能超过180天**：需有医学证据证明感染已造成大面积组织坏死，且受影响部位功能完全丧失，持续时间超过180天

(图为保单截图，图片来源于当事人)

林先生从发病到不幸离世，仅经历了短短几天的时间。根据保险合同条款，他的情况确实未满足“受影响部位完全丧失功能超过180天”的条件，因此保险公司拒绝了理赔申请。然而，家属对此感到难以理解：坏死性筋膜炎作为一种致命性疾病，已经夺去了林先生的生命，为何还不能被认定为重大疾病？在悲痛与困惑中，家属开始寻找解决问题的途径，最终通过网络搜索，找到了专注于保险理赔服务的平台——通赔服务

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理赔专家协助成功理赔

理赔专家在详细了解案情后，提出以下分析意见：

01. 疾病诊断与合同约定一致

医院明确诊断姜先生所患疾病为坏死性筋膜炎，与保险合同约定的重大疾病名称完全一致。这表明林先生的病情在疾病类型上已符合合同约定的重疾范围。

02. 病情严重性超出合同约定

林先生因病情迅速恶化不幸离世，客观上无法满足合同中“功能丧失超过180天”的条件。从当然解释的角度来看，林先生的病情比合同约定的重疾标准更为严重，甚至直接导致了死亡结果。因此，应认定其病情当然符合重疾条件。

03. 依据《保险法》第十七条

根据《保险法》第十七条规定：

**保险人的说明义务**：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

在本案中，保险公司未对“180天功能丧失”这一免责条款履行充分的提示与说明义务，因此该条款应被视为无效。

综合分析：

1. **疾病诊断明确**：林先生的病情符合合同约定的重大疾病名称。

2. **病情严重性超出标准**：林先生因病情迅速恶化去世，客观上无法满足180天的条件，但其病情严重程度已远超合同约定的标准。

3. **免责条款无效**：保险公司未履行提示与说明义务，相关条款应不产生效力。

基于以上分析，理赔专家认为保险公司应承担赔付责任，并积极协助家属通过协商或司法途径争取合法权益。最终，在法院的调解下，双方达成协议，保险公司一次性赔付家属22万元保险金。

案件启示：

- **消费者权益保护**：投保人应仔细阅读合同条款，尤其是免责条款，必要时寻求专业解释。

- **保险公司义务履行**：保险公司应加强对免责条款的提示与说明，避免因未尽义务而引发纠纷。

- **法律支持的重要性**：通过法律途径和专业支持，消费者可以有效维护自身权益。

如果您或您身边的人遭遇类似保险理赔纠纷，建议及时寻求专业帮助，积极维护合法权益。

在林先生的案例中，保险合同约定的“180天功能丧失”限制，实质上限制了被保险人的权利，应被认定为免责条款。根据《保险法》相关规定，保险公司对于免责条款负有明确的提示与说明义务。然而，保险公司并未充分履行这一义务，因此该条款应被视为无效。

基于这一法律依据，理赔专家积极与保险公司协商，但保险公司态度消极，协商进展缓慢。与此同时，林先生的家属更希望通过司法途径解决问题。于是，理赔专家协助家属对接了当地专业律师，正式起诉保险公司。

在法院的主持下，该案于2月23日进行了庭前调解。经过多轮沟通，双方最终达成一致：保险公司同意一次性赔付林先生家属22万元保险金。这一结果不仅为家属争取到了应有的保障，也体现了法律对消费者权益的保护。

(图为调解书，图片来源于当事人)

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通赔服务

通赔服务之前也分享过许多因不满足重疾险合同中的某一条款而被保险公司拒赔的案例。例如，大多数重疾险合同会约定，脑中风要达到重疾标准，必须确诊180天后仍遗留相关功能障碍。那么，为什么要设置180天的限制呢？

主要原因在于，某些疾病在发病初期虽然症状严重，但可能具有可逆性，即通过治疗可以康复或显著好转。为了避免因短期症状而赔付，保险合同通常会对这类疾病设置时间限制。类似的疾病还包括严重心肌病、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、严重脑损伤、严重多发性硬化等。

对于保险公司而言，如果确诊即赔付，无疑会大幅增加赔付风险。然而，像林先生这样的情况，由于疾病进展迅速且致命，客观上无法满足180天的条件，家属的理赔诉求被拒，难免让人感到不公。

在查阅裁判文书网时发现，类似案例中，若双方诉诸法庭，法院往往会综合考虑疾病的严重性、合同条款的合理性以及实际情况，在一定程度上支持被保险人或家属的诉求。（具体结果以法院判决为准。）

因此，如果您或您身边的朋友遭遇了类似的拒赔情况，不必轻易放弃。欢迎联系通赔服务，我们将为您提供免费咨询，帮助您更好地维护自身权益。保险理赔并非一成不变，通过专业的支持和法律途径，许多问题都有可能得到妥善解决。