网球肘

又称肱骨外上髁炎，以网球运动员发病率高而得名，主要表现为肘关节外上髁局限性疼痛，并影响伸腕和前臂旋转功能为特征的慢性劳损性疾病。研究表明，在30～64岁的人群中发病率为1.3%，尤其以44～54岁的人群为主，无性别差异， 可能与肘关节的重复、过度的使用有关。

解  剖

肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。

肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。

肱挠肌的起点，屈前臂并稍旋前。

挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌的起点。

病因病机

本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起，但临床上多见于慢性劳损。1.急性损伤当前臂处于旋前位时，腕关节突然猛力背伸，致使前臂桡侧腕伸肌于强烈收缩状，导致肌肉起点附着处因受强力而部分撕裂，骨膜下出血、血肿，继之渗出，粘连，局部纤维组织钙化，从而导致骨质增生，形成筋束或筋结，对肌腱造成反复经常性刺激引发此病。2.慢性劳损多见于长期从事某些特殊工作的中年人，如木工、瓦工、网球及乒乓球运动员。由于长期从事屈腕、旋转、伸腕、伸指的活动，肌肉长期劳累且经常处于紧张状态，使伸腕伸指肌腱起点受到反复牵拉刺激，引起肱骨外上髁骨膜处骨膜、滑膜和肌腱的无菌性慢性炎性变，渗出、粘连、产生疼痛。久之会出现，因慢性劳损性炎性变导致肌肉痉挛，挤压肌肉间走形的血管神经束及桡神经的关节支，产生无菌性炎症而疼痛。也有人认为压痛的原因是伸肌总腱起点内部一处或多处的撕裂或重复的扭伤而引起的筋膜炎。

临床诊断

1.临床表现

常隐袭起病，病人主诉外侧肘关节疼痛，腕关节背伸时可诱发疼痛，沿伸肌群放射。患者常感腕关节力弱，持物困难，避免握手等动作。

网球肘的发病年龄为12～80岁，平均42岁，男女比例相同。急性发作常为年轻运动员，而慢性、顽固性发作者多为老年人。Nirschl将此类疾病按临床症状与病理表现分成三期。Ⅰ期为肘关节外侧轻度疼痛，劳累后诱发；组织学上表现为急性、可复性炎性反应，无血管纤维增生；非手术治疗可获得较为满意的结果。Ⅱ期为活动后疼痛明显，有时有静息痛，经过适当休息后可恢复日常功能，组织学上出现血管纤维增生，病理改变为不可逆性，可有愈合反应出现；如果仅不到肌腱直径一半的部分存在病变，可通过非手术治疗使之逐步恢复，否则往往需要手术治疗。Ⅲ期为静息痛、夜间痛，日常功能受限，显微镜下可见广泛血管纤维增生，可伴有完全性或部分肌腱断裂，非手术治疗基本无效。

2.体检

桡侧腕短伸肌( extensor carpi radialis brevis，ECRB)起点处存在压痛（压痛点位于外上髁中点远端0.5～1cm偏前处），见图1。

图1 ECRB起点处压痛点

伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸时可诱发疼痛（Thompsen maneuver，主要检查ECRB的力量），见图2。

图2 伸肘位前臂旋前腕关节抗阻背伸

伸肘位腕关节做最大程度掌屈（使ECRB最大程度被拉长）以及前臂抗阻旋后时会诱发疼痛，见图3。

图3 伸肘位腕关节最大程度掌屈

握力较对侧下降或用力握拳时诱发不适。慢性病程可出现轻度肘关节屈曲挛缩。

临床检查必须除外肱桡关节异常和桡神经卡压：前者在屈肘时被动旋转前臂可诱发疼痛不适，有时可触及增生的滑膜，疼痛点位于肱桡关节处（Frohse弓附近），较“外上髁炎”的压痛点更偏远；后者抗阻旋后前臂（旋后肌卡压）或伸直中指（ECRB卡压）时可诱发疼痛。

由于在“外上髁炎”患者中约5％合并桡神经症状，因此要注意避免漏诊（肌电图检查往往无阳性发现）。

辅助检查

1.X 线

常规正、侧、轴位X线平片少有发现，但可以排除肘关节的合并疾患，如骨性关节炎、肘关节后外侧旋转不稳定等。外上髁周围出现钙化可见于7％～25％的病例，特别是接受过激素注射治疗的患者，但是否存在钙化与预后无关（图4）。

图4 网球肘的X表现

2.B超与MRI

B超对“网球肘”的诊断有一定帮助。从较大宗的病例研究中发现，约2/3的患者B超可发现局部存在低回声区域，在存在肌腱撕裂的病例中，25％可发现局部存在无回声的裂隙。此外B超还可发现外上髁局部的骨质増生、肌腱钙化、水肿、外侧副韧带的肥厚或断裂以及腱周滑囊。B超的特异性较高而敏感性远远低于MRI（图5）。

图5 网球肘的B超表现

尽管有研究表明MRI对肌腱退变或撕裂程度的诊断与手术中所见及组织学结果十分相符，以及关于顽固性“网球肘”的MRI发现肘肌常存在异常信号等报道，但目前比较一致的观点认为MRI对于“网球肘”的诊断并非必要。

治 疗

1.非手术治疗网球肘患者的主要症状为疼痛，并非日常功能受限，因此，治疗主要是控制疼痛，使得肌腱的损伤结构在组织病理学基础上得以恢复。在控制症状上，非手术治疗的成功率可高达90%，但由于各种治疗手段缺乏统一规范，很难判断出究竟哪一种治疗方法最为有效。

非甾体类药物：非甾体抗炎药可以缓解疼痛，但不能改变远期结果。而且该类药物可以抑制肉芽组织的炎性反应，抑制胶原蛋白增长，理论上有影响肌腱愈合的风险。将该类药物作为缓解疼痛的短期临时用途无可厚非，但目前仍缺乏证据支持将非甾体抗炎药作为治疗网球肘的常规用药。

冲击波：体外冲击波技术来自于碎石技术，自1987年以来一直用于骨科治疗。原理是利用冲击波引起局部炎性反应，促进组织愈合。目前美国食品和药物管理局只批准冲击波治疗足底筋膜炎和网球肘。有研究认为体外冲击波对于治疗急性和慢性网球肘都有效，并且可以阻止急性网球肘发展至慢性网球肘，是一种治疗肌肉骨骼疾病的安全、经济、有效的治疗方法。但也有使用冲击波与安慰剂治疗网球肘的随机对照试验表明两组在治疗结果上没有不同。

局部注射：通常局部注射可获得较为满意的结果，但对此也存在争论。2016年美国一项多中心的研究显示，在接受随访的5964例患者中，接受局部激素注射的患者更容易发生非手术治疗失败，激素注射的唯一好处只是延缓了手术时间。

2.手术治疗

切开手术 :既往的切开手术有多种方式，包括ECRB起点切除、部分外上髁的去除、环状韧带部分切除、局部神经灭活、神经减压、肌腱延长等。目前较为一致的观点认为手术治疗的目的在于将所有病变组织一并去除，同时松解伸肌腱起点处的张力。有学者认为手术中可以在外上髁骨皮质上钻2~3个深达松质骨的孔，目的是使局部形成血肿，促进血管及健康的肌腱纤维长入，加速 ECRB 愈 合。但近期的文献报道显示，通过对比研究，钻孔不仅未显示出任何临床优势，而且会导致更多的出血以及术后更为剧烈的疼痛，因此不推荐使用。对于松解下来的肌腱组织是否需要重新缝合回肌腱起点，有实验表明将ECRB起点缝回的患者功能恢复优于不缝的患者。

关节镜 ：关节镜下治疗“网球肘”早已被研究证明是可行的。通常的做法为 ：以刨刀或射频消融刀头去除外侧关节囊直至显露出ECRB在外上 髁的起点，以射频消融刀头从近端开始向远端逐步彻底松解 ECRB，并通过伸肘屈腕检查松解程度。

如何确保更好康复

第一阶段 改善功能

这个阶段，特别需要重视改善肘关节活动度和前臂的肌肉力量。每天进行前臂伸肌的伸展训练。从肩膀开始向前伸展手臂，手心向下，肘关节伸直，手指指向地面。用另一只手抓住手腕和手指，将腕关节向下弯曲，直到前臂外侧有紧张感。

增加抓握力。这是比较常见的训练方法。可以使用握力器或者通过抓握软式网球、弹力球进行练习。 

前臂屈肌肌力训练。坐在椅子上，身体前倾。肘关节轻度弯曲，前臂自然放置于膝盖上，同时手心朝上。手中持一重物（可以使用哑铃或者弹力带，若使用弹力带，一端固定于脚）向上抬举，做负重练习。抬举-放下-抬举，重复进行，10-15次。

前臂伸肌肌力训练。如同屈肌训练，肘关节弯曲，前臂放于膝盖上，但此时手心朝下。手中持重物（可以使用哑铃或者弹力带，若使用弹力带，一端固定于脚）向上提起，做负重练习。提起-放下-提起，重复进行。渐进增加到3组练习，每组10-20次。

保持正常的体能训练，建议每周3次跑步（20-30分钟）或骑车（30-60分钟）。条件允许的情况下，游泳也是不错的选择。但是应避免使用踢水板（一种游泳的辅助工具，需双手持握），以减少手臂和腕部的受力。

第二阶段 重返运动在这个阶段，重点加强网球专项训练。可以通过以下这些方式逐渐增加训练量： 小场地网球（发球线内的半场进行），正手和反手同时训练。

第三阶段 渐进功能性训练

总 结

目前治疗网球肘的方法多种多样，大多数患者能通过非手术方式的治疗获得较好的疗效。近年来，体外冲击波受到越来越多学者的青睐，尤其是它非侵入性的特点，安全有效、费用低廉，赢得了越来越多的关注和认同，为网球肘的治疗开拓了广阔的前景。而对于顽固性 网球肘的治疗，目前更倾向于手术治疗。总之，作为门诊的常见病，如何迅速、安全、有效、经济的治疗网球肘，医生仍需要根据患者的实际情况进行分析、治疗。