福建省厦门市集美区，地处闽南金三角中部，这里风景秀丽，人文荟萃，既有都市的繁华，又不失古朴的韵味。在这座城市的一隅，集美街道辖区面积不大，仅有4.6平方公里，但服务人口众多，有近7.6万常住人口以及5万余名集美大学师生。

正是在这个人口密集的区域，被称为“袖珍型”的集美街道社区卫生服务中心，却展现出了不凡的实力。该中心在厦门市基层医疗卫生机构综合激励考核中，已经连续四年稳坐榜首位置。

该中心党支部书记、主任陈新梅及其团队，秉承陈嘉庚先生“大卫生、大健康”的理念，深耕基层，致力于将医防融合工作落到实处。

集美街道社区卫生服务中心是如何整合有限资源达成如此卓越成效的呢？近日，陈新梅坐客“健康县域大咖播”，分享了他们的管理经验和创新实践。从医防共治、提升医疗技术到加强团队建设、深化社区合作，这些举措不仅提高了医疗服务的可及性和质量，更在潜移默化中增强了社区居民的健康认知与获得感，为基层医疗卫生服务的发展树立了标杆。

未病先防，已病防变

陈新梅介绍道，该中心的业务用房面积4950平方米，科室设备齐全，人员编制控制数90人，其中编内40人，硕士研究生11人，涵盖西医全科和中医全科医师，以及拥有正高职称1人、副高职称8人、中级职称16人。通过实施柔性人才引进政策，中心总人数增加至65人，并成功组建了13个家庭医生团队。这样的团队配置，是如何有效地开展日常医疗服务和健康管理工作，以满足居民的健康需求呢？

在医防融合实践方面，陈新梅提到，中心注重未病先防，开展了多项筛查项目，如糖尿病、慢阻肺、冠心病、脑卒中、大肠癌、前列腺癌、乳腺癌和宫颈癌等，通过早期筛查和干预，有效降低了疾病发生率。同时，针对老年人群体，中心还开展了认知功能筛查、乙肝抗体筛查、骨密度筛查等，并提供了疫苗接种服务。

小儿推拿

在中医治未病方面，该中心还充分利用中医非药物疗法，如针灸、推拿、拔罐、小针刀等，有效治疗了多种慢性疾病，如慢性鼻炎、慢性肝病等。该中心为了满足辖区居民体重管理的健康需求，特别开设了具有中医特色的体重管理门诊。自2023年4月以来，中心共接诊体重管理患者约2600余人次，主要通过中药内服、外治等多种特色疗法，例如针灸、拔罐、穴位埋线等中医外治方法，通过刺激经络、调整脏腑功能，达到减重的目的。体重管理有效率达77%，下降体重平均值为4.1kg，下降腰围平均值为5.6cm，获得就诊群众一致好评。

对于已病防变，陈新梅表示，中心实施慢性病管理模式，为签约居民提供免费的年度体检、糖化血红蛋白检测等服务，通过长处方、线上续方等方式，提高了慢性病管理效率。同时，利用“厦门i健康”APP平台，为居民提供健康咨询和个性化健康管理服务。

近些年，随着现代生活方式的改变，工作生活压力的增加，结节病患者越来越多，中心开设了结节治疗门诊，在已病防变方面，注重整体观念和辨证施治。中医根据患者体质和病情，采用中药内服、外敷、针灸、拔罐、食疗等多种方法综合调理，以达到消散结节、预防病情恶化的目的。

在健康管理方面，该中心通过未病先防、已病防变等措施，取得的成效显著且全面。门诊量实现了大幅度增长，从2016年的10.6万人次跃升至2023年的31.9万人次，家庭病床服务的开展更是为行动不便的患者提供了极大的便利，进一步拓宽了医疗服务的覆盖范围。群众对基层首诊的意向率高达95%，家庭医生签约满意度达到了99.9%。

医防难点，融合推进

基层的难点，也是亟待解决的重点。

在具体实施举措方面，集美街道社区卫生服务中心在医防融合社会共治的实践中，形成了全方位、多层次的推进策略。

陈新梅强调，在推进医防融合的过程中，政府各层面的支持及各个部门的助力起到了至关重要的作用。具体来说，市、区卫健局通过制定政策，为基层医疗机构的发展提供了坚实的支撑。这些政策不仅明确了发展方向，还提供了必要的指导和资源，助力基层医疗服务的提升。

专家就诊

属地街道在经费支持方面发挥了重要作用，陈新梅表示，特别是对于严重精神障碍患者的管理。由于这类患者往往不愿意接受管理，街道通过提供经费支持，激励他们参与健康管理，同时也为老人体检等项目提供了资金保障。从60岁开始为老年人提供体检服务，这一举措早于国家规定的65岁，有助于及早发现问题并进行干预，从而培养了居民定期体检的习惯。

属地社区的公共卫生委员会在健康服务的“最后一公里”中扮演了关键角色。陈新梅介绍，他们离居民最近，能够更直接地了解居民需求，因此，充分利用公共卫生资源，与社区居委会紧密合作，是确保健康服务有效覆盖的重要途径。

同时，三甲医院作为基层医疗机构的技术后盾，提供了强大的技术支持。专科护理人员的参与，不仅提升了家庭病床建设的质量，还通过入户指导等方式，增强了基层医疗机构的服务能力。此外，三甲医院还通过专病中心建设等方式，将高血压、糖尿病等16个专病的管理经验和技术传递到基层，促进了基层医疗机构的成长和发展。

在医防融合的过程中，还涉及到了多个部门的协同合作，如质控中心、计生协会、家庭健康服务中心等。这些部门各自发挥专业优势，共同为医防融合工作提供助力。

医防共治，居民联动

在医防融合的过程中，居民的融合成为一个重要的方面。特别是在集美街道社区卫生服务中心的实践中，居民融合得到了充分体现。这里的志愿者队伍主要由辖区的老人组成，他们是最需要关注的群体，但同时也成为了健康的自我管理者和宣传员。

自2016年成立以来，这支队伍从最初的35人扩展到现在的60多人，他们每天在门诊高峰期来到中心，进行宣传导诊，甚至参与入户服务和科普视频的拍摄。他们的亲身感受和体验使得健康教育和科普宣传更加具有亲和力，效果也更为显著。

陈新梅强调，除了居民融合外，机制的融合同样至关重要。这主要体现在能力融合、信息融合和绩效融合三个方面。首先，医疗和公卫是不分家的，基层医生既要进行医疗诊治，又要承担公共卫生任务，如慢病随访、健康管理等。因此，培养防治一体的复合型人才显得尤为重要。其次，信息的互联互通能够提高工作效率，如公共卫生系统、医疗系统和家庭医生签约系统的整合，以及诊间结算、刷脸结算、移动支付等便捷服务的应用。最后，绩效激励机制能够激发中心的活力，如家庭医生签约服务费及增量绩效考核激励金分配、聘任方案与职称晋升挂钩等，都体现了优劳优得、多劳多得的原则。

在人员融合方面，集美街道社区卫生服务中心组建了13个家庭医生团队，这些团队的团队长不仅负责疾病的治疗，还担任健康管理的核心角色。特别值得一提的是，其中一个团队由上级医院的专家直接管理，这种模式的拓展具有标杆作用。它不仅提升了基层医疗服务的水平，而且赢得了广大老百姓的高度认可。

此外，宣教融合也是医防融合中不可或缺的一环。为了让老百姓深入了解并接受健康理念，集美街道社区卫生服务中心注重科普宣教，采用简单明了的形式进行健康科普。专科医师和家庭医生每月都会下社区进行专病防治宣传教育和义诊活动，同时利用小红书、抖音、微信视频号等新媒体平台扩大宣传范围。通过对特色科室的品牌建设，如中医药在基层的应用和“了不起的中医”系列宣传，老百姓对基层医疗机构的信任度和满意度不断提高，医防融合工作也因此得以顺利开展。

原创 吴娟 健康县域传播平台

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