2022年8月，Mathew等人在《新英格兰医学杂志》（NEW ENGL J MED）发表了名为《Removal of Small, Asymptomatic Kidney Stones and Incidence of Relapse》的文章。该研究为一项多中心、前瞻性、随机对照研究。肾脏无症状小结石（≤6mm）是泌尿系最常见结石，其处理方式仍存争议。该研究表明，在处理肾结石/输尿管结石的微创手术过程中，将对侧/同侧肾脏无症状小结石同期手术处理可将患者再次治疗（包括急诊处理、手术治疗或影像学显示结石较前增大）的风险降低82%，同时也使患者术后需再次治疗的时间推迟75%。这项随机对照试验首次提供了积极手术取石使患者获益的高质量证据。研究背景随着影像学检查技术的发展与应用，越来越多的肾脏无症状小结石（≤6 mm）被发现。由于缺乏高等级证据支持，目前对于肾脏无症状小结石的最佳临床治疗方案尚未达成明确共识。美国泌尿外科学会（American Urological Association，AUA）和欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）泌尿系结石诊疗指南针对这类结石的处理意见往往模棱两可。例如AUA指南指出，对于偶然发现的无症状小结石（例如常规体检等），积极监测即可。然而对于微创手术后残留的无症状小结石，则应手术处理。研究内容在2015年5月至2020年5月期间，该研究共纳入75例具有手术取石指征的上尿路结石患者，这些患者合并有同侧或对侧肾脏无症状小结石（≤6mm）。具体入组标准包括：1）患者一侧输尿管结石需手术治疗，其同侧/对侧肾脏存在无症状小结石；2）患者一侧肾结石需手术治疗，其对侧肾脏存在无症状小结石。研究按1∶1将受试者随机分成试验组和对照组。该研究的主要评估指标为从患者手术2周之后算起，无症状肾结石那一侧出现症状需要再次治疗的发生风险，包括需要前往急诊科进行治疗、接受外科手术处理以及影像学复查发现结石较前增大（CT显示结石直径增加1 mm以上）。次要评估指标为手术中为了处理无症状小结石所需要花费的额外手术时间，以及患者在术后2周内发生不良事件的风险。研究结果研究结果表明，经过中位4.2年的随访后，试验组患者无症状结石侧出现症状需要再次治疗的风险仅为对照组患者的0.18倍（HR，0.18；95% CI，0.07-0.44）。试验组患者术后至出现症状需要再次治疗的平均时间间隔为1631天，而对照组患者术后平均934天便需要再次治疗。在次要评估指标方面，试验组由于在术中同期处理了无症状小结石，平均手术时间较对照组延长25.6分钟，约占手术总时长的27%。而术后两周内发生的不良事件发生率（如术后并发症发生率，疼痛需要急诊处理等）在两组间并无明显差异。研究思考本研究初步证实了在取石手术的同时，积极处理同侧/对侧的肾脏无症状小结石可使患者显著获益，显著降低了日后无症状结石所引起的急诊、再次手术以及结石增大的风险。更为重要的是，同时处理肾脏无症状小结石并不会增加术后不良事件及并发症的发生率。当然，该研究也有其局限性。尽管统计学差异显著，但是研究中样本例数仍然偏少。另外，研究无法使用盲法，因此术后行双侧手术的患者可能得到了更严密的观察和照顾，术者的手术方式选择和经验也是影响试验结果的潜在原因。执行：Lya

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