日前，上海市浦东新区应急管理局公布《东隅实业发展（上海）有限公司5·19高处坠落死亡事故调查报告》。

据报告显示：2024年5月19日10时38分左右，在浦东新区源深路1122号，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

该事故调查报告全文如下——

东隅实业发展（上海）有限公司5·19高处坠落死亡事故调查报告

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 东隅实业发展（上海）有限公司，统一社会信用代码：913102305618932752；成立于2010年9月10日；注册地址：上海市崇明区城桥镇运粮小区288号3幢205-3（崇明森林旅游园区）；法定代表人：刘某华。

2. 上海新电佳能源综合服务有限公司，统一社会信用代码：9131010163160621X1；成立于1999年9月30日；注册地址：上海市黄浦区徐家汇路430号2幢1层117室；法定代表人：刘某杰。

（二）承发包关系情况

1. 新电佳公司与东隅实业于2024年4月订立《建筑物外墙清洗服务合同》和《安全协议》，约定东隅实业承担源深路1122号源深路基地建筑物外墙清洗服务工作，同时约定了双方的安全生产权利、责任和义务，明确新电佳公司荣某、东隅实业刘某华为该清洗项目安全管理负责人，合同履行期2024年5月1日至2024年12月30日。

2. 2024年5月17日，荣某代表新电佳公司源深路基地向东隅实业派发《任务通知单》，要求东隅实业对源深路1122号主楼4F外立面幕墙、裙楼2F外立面幕墙进行清洗，计划工期为2024年5月19日一天。

（三）相关人员情况

1. 刘正某，男，43岁，东隅实业幕墙清洗工人（未签订劳动合同）。刘正某持有高处作业特种作业操作证，有效期至2029年7月26日，应复审日期2026年7月26日。

2. 刘某华，男，41岁，东隅实业经理。刘某华持有建筑施工企业项目负责人安全生产知识考核合格证书，编号：沪建安B（2021）0036772，有效期至2024年7月15日。

3. 李某珍，男，56岁，东隅实业职工。李某珍持有高处作业特种作业操作证，有效期至2027年7月31日，应复审日期2026年3月7日；持有建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书，编号：沪建安C3（2023）0119213，有效期至2024年12月20日。

4. 荣某，男，49岁，新电佳公司源深路基地工程部主管。

二、事故发生经过及救援情况

2024年5月19日8时许，刘某华带领5名工人到源深路1122号进行幕墙清洗作业，安排刘正某等4名工人采用坐板式悬吊作业方式先清洗主楼4F东侧外立面幕墙，李某珍在主楼4层半平台吊具挂点处监护，其本人在主楼底部监护。

10时15分左右，新电佳公司源深路基地的保洁人员要求对一部分幕墙进行返工清洁，刘某华安排刘正某返工作业，其余工人继续向前推进。10时25分，刘正某第四次到达主楼4层半平台，调整吊具挂点后下降至需返工清洁处；同时，刘某华进入主楼4F内部，隔着玻璃向刘正某指示具体清洁部位，未另行安排人员在主楼底部监护。10时38分，刘某华目睹刘正某突然坠落，随即赶往楼下，并拨打110与120。10时49分，120到场，要求刘某华除去刘正某身上的安全防护用具后，将刘正某送东方医院抢救。2024年5月19日13时，刘正某经抢救无效死亡。

三、事故现场勘察及安全管理情况

（一）事故现场勘察及调查情况

1. 事故发生地点位于源深路1122号主楼东外立面处，楼面2层高度（距地面6m）有一伸出的玻璃雨棚被砸穿，雨棚上有一安全帽；监控可见有两股断绳伴随刘正某坠落；楼面4层（距地面15m）至4层半平台（距地面19.5m）间有一排凸出的铝合金百叶。

2. 主楼东侧地面散落有作业工具和安全防护用具，坠落悬挂安全带被剪碎，安全短绳完好；悬吊座板长60cm，宽17cm，挂有清洗用的水桶，座板及吊带均完好；工作绳、柔性导轨外观较新，直径均为12mm，断口较平整。

3. 工作绳断口以下约40cm，可见一处明显的磨损，断股呈环绕分布。

4. 柔性导轨上安装有自锁器，标记箭头方向指向断口处；柔性导轨断口以下约10cm，可见一处明显的磨损和多处擦损毛边，断股呈单侧分布。

5. 地面观察可见工作绳和柔性导轨断裂在同一水平面，均在接近楼面4层至4层半平台间凸出的铝合金百叶处。

6. 铝合金百叶由上下两片弧形铝合金叶片接合构造，外露部分为锐角，整体呈锥形；现场确认铝合金百叶较楼面凸出距离多于4层半平台沿口。

7. 主楼4层半东侧平台挂有工作绳和柔性导轨，挂点位置牢固，绳扣未脱出。工作绳与平台沿口接触处有蓝色毛巾包裹垫护，柔性导轨与平台沿口接触处未见垫护措施。

8. 拉起悬吊的绳索可见工作绳、柔性导轨断口较平整，工作绳上用铁丝绑有一块红色地毯可用作垫护。地毯长37cm，宽24cm，整体完好，无磨损洞穿痕迹。

9. 事发当日8时55分，刘某华拍摄了工作实况照片，显示刘正某当时劳防用品穿戴正确，工作绳在4层半平台沿口、铝合金百叶凸出处均有垫护，但柔性导轨未有任何垫护措施。

10. 强制性国家标准《坐板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB 23525-2009）7.2.4条要求“工作绳、柔性导轨应注意预防磨损，在建筑物的凸缘或转角处应垫有防止绳索损伤的衬垫，或采用马架”。

（二）综合分析判断

事故发生处未有直接目击者，亦位于监控设施设备盲区，根据现场勘查、询问调查等综合分析判断：刘正某当日第四次下吊作业时，未采取有效垫护措施，工作绳、柔性导轨均与墙面凸出的铝合金百叶前缘直接接触，受力被割断，刘正某自15m左右高度坠落地面，导致事故发生。

（三）安全管理情况

1. 新电佳公司建立了安全生产岗位责任制、业务外包安全监督管理办法、现场作业管理规定、物业安全管理办法、危险源管理办法等安全管理制度，对幕墙清洗等高处作业的安全管理做了专门规定，提供了相应的制度文本。

就事发作业，在与东隅实业合作前，新电佳公司审查了东隅实业的相关资质和施工方案。5月17日派发任务单后，5月18日荣某带领刘某华实地查看了任务区域，要求刘某华申请填写了《高处安全作业证》。5月19日东隅实业入场作业前，荣某审查了作业人员的特种作业资质，检查了作业用具，登记了《外来施工人员情况登记表》，同时签发了《施工作业危险点预控卡》，其中专门补充“大楼外墙有凸出部分，施工时做好保护，加强巡视工作。请将风险和注意事项宣告到每一位施工人员。”并经刘某华确认签收，提供了相关的台账。作业开始后，新电佳公司安排工程部职工倪宏对幕墙清洗工作进行了巡视，提供了《外来施工现场跟进工作表》，记录显示倪宏当日9时进行了一次巡检，幕墙清洗的作业人员劳动防护用品均到位，保护措施正常。

2. 东隅实业制定了安全操作规程、人员岗位职责、考核办法等安全管理制度，对作业员工进行了安全教育，并就事发作业制定了施工方案，提供了《安全管理制度》和《源深路基地外立面清洗保洁施工方案》文本。东隅实业的施工方案第6.2节“安全制度”中要求“楼上、地面监护人员要坚守在施工现场”（第5条）；第6.3节“登高施工安全规章制度”中要求施工人员施工前“检查下吊用工作绳，有无损伤或断股，一经发现，该绳禁止使用”（第1条），“检查工作绳、生命绳在经过建筑物顶部和外墙凸出平台与垂直的直角有防止损伤的衬垫，发现未垫或衬垫厚度不够、衬垫磨损，则停止工作”（第11条），“施工中，员工每一次下吊施工前，都必须按上述项目的内容仔细地认真地再检查一遍，待确认安全后，方可下吊施工”（第19条）。

5月19日幕墙清洗作业所使用的工作绳、柔性导轨等工器具均为东隅实业新购置，在源深路1122号主楼4层半平台现场拆封，东隅实业提供了工器具购买记录及全套检验检测报告，符合国标要求。当日作业前，刘某华向作业人员进行了安全交底、对作业用具和防护措施进行了检查，强调了凸出铝合金百叶处要做好垫护包裹措施，作业过程中进行了巡查监护，提供了交底记录、作业人员自查和安全员检查的吊板作业监督记录、高空作业施工现场检查记录表、每日外墙施工检查单等台账资料。交底记录记载有“上班前施工人员必须自己检查自己的施工用具，安全员监督并抽查”（第2项）、“一个人两根绳子，屋面女儿墙拐角用地毯防护，挑檐毛巾包裹防护”（第6项）。但刘某华当日8时55分巡查发现刘正某柔性导轨未有任何垫护措施时并未予以制止和纠正；10时25分离岗后未另行安排底部监护人员，致悬吊作业底部监护缺失，未能发现刘正某工作绳经过外墙凸出部位未采取垫护措施的安全隐患。

（三）死因鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见（复医[2024]病鉴字第344号）：刘正某死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）伤亡人员情况

刘正某，男，43岁，安徽宿松人，东隅实业幕墙清洗工人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币130万元。

五、事故原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1. 直接原因

刘正某安全意识薄弱，悬吊作业过程中未按照规章要求采取有效垫护措施，工作绳、柔性导轨均被外墙凸出的铝合金百叶割断，坠落造成事故。

2. 间接原因

东隅实业未严格督促从业人员执行规章制度，悬吊作业人员安全防护措施不到位；作业现场管理不力，悬吊作业底部监护缺失，未及时发现并制止刘正某工作绳经过外墙凸出部位未采取垫护措施、柔性导轨未采取垫护措施的违章作业行为。

（二）事故性质

调查组认定“5·19”高处坠落死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1. 刘正某，东隅实业幕墙清洗工人，未遵守操作规程要求对作业用绳索进行包裹垫护操作，作业中工作绳、柔性导轨均被外墙凸出的铝合金百叶割断导致事故发生，对事故的发生负有责任。鉴于刘正某已在事故中死亡，建议不再追究其行政责任。

2. 刘某华，东隅实业经理，作业现场管理不力，悬吊作业底部监护过程中离岗且未安排接替人员，未能及时发现并制止刘正某的违章作业行为，对事故的发生负有责任，建议企业按照规章制度予以严肃处理。

（二）对事故单位的责任认定和处理建议

东隅实业未严格督促从业人员执行规章制度，对危险性较大的作业现场管理不力，未能及时发现并制止员工的违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条、第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

东隅实业发展（上海）有限公司“5·19”高处坠落死亡事故调查组

2024年6月14日

（信息来源：上海市浦东新区应急管理局）