近日，上海市浦东新区应急管理局公布《上海井园市政工程有限公司4.1坍塌死亡事故调查报告》。

报告显示：2024年4月1日20时05分左右，在浦东新区惠南镇大川公路拱极路口污水管抢修工程工地，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。

该事故调查报告全文如下——

上海井园市政工程有限公司“4.1” 坍塌死亡事故调查报告

一、基本情况

（一）污水管抢修工程承发包情况

2024年3月8日起，上海南汇排水有限公司连续接到城运平台（区生态环境局供排水中心）关于惠南镇民乐大居污水排放不畅的热线工单，南汇排水公司经现场管道检测后，研究决定将堵塞管道平移置换。上海井园市政工程有限公司承接了南汇排水公司污水管抢修工程，双方签订了《2024年南汇排水公司污水总管道零星维修-大川公路拱极路口污水管抢修合同》和《安全管理协议》，合同金额约24.95万元，施工期限2024年3月18日-2024年4月30日。

（二）相关单位情况

1.井园市政公司，成立于2006年11月21日，统一社会信用代码：91310115795662306R，法定代表人：张某光，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：上海浦东新区南汇新城镇芦潮港路1728号524室。

2.南汇排水公司，成立于1996年01月22日，统一社会信用代码：913101156304848042，法定代表人：富某军，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；住所：上海市浦东新区惠南镇沪南公路9800号409室。

（三）事故相关人员情况

1.倪某，男，40岁，井园市政公司污水管抢修工程负责人，全面负责抢修工程施工管理。

2.任某根，男，57岁，井园市政公司污水管抢修工程现场负责人，负责施工组织管理。

3.朱某国，男，66岁，井园市政公司污水管抢修工程施工人员。

4.曹某，男，42岁，南汇排水公司工程科科长，负责污水抢修工程施工管理。

5.俞某琼，男，40岁，南汇排水公司工程科副科长，负责施工项目的质量、进度和现场安全等管理工作。

6.张某钧，男，50岁，南汇排水公司安全科安全员，负责污水管抢修工程现场安全巡查等安全管理工作。

二、事故发生及救援经过

2024年4月1日7时30分左右，任某根带领朱某国、蔡某来、潘某宝、朱某华、曾某成等到达大川公路拱极路口进行施工。15时30分左右，任某根等人完成了路面放线、混泥土破土、切割等工作。16时左右，任某根指挥挖掘机沿大川公路由南向北开挖地面沟槽，先后完成了第一段管线沟槽开挖、排管及黄沙回填工作。19时左右，开始开挖第二段管线沟槽，19时40分左右，沟槽开挖完成后，任某根安排施工人员将第二段管道下放至沟槽内，并安排蔡某来和朱某国下至沟槽内矫正管道位置，蔡某来站在第二根管道与第一根管道连接处，朱某国站在第二根管道北侧，20时05分左右，朱某国东侧沟槽壁泥土坍塌将其埋压，任某根见状后，立刻拨打了“120”、“110”和“119”等应急救援电话。“119”等救援部门到场后，将朱某国从泥土中救出，并将其送往上海市浦东医院救治，经救治无效，朱某国于当日22时30分死亡。

三、现场勘查鉴定情况及调查情况

（一）事故现场勘查及调查情况

1.事故现场位于大川公路拱极路口东南侧，事发沟槽南北向开挖（共两段），南侧沟槽已完成管线铺设和回填，北侧沟槽已完成开挖，沟槽东侧地面上堆放着挖出的泥土和待回填的黄沙，西侧路面设置了现场围栏，北侧沟槽顶端地面上停放着一辆挖掘机（图一）。

图一 现场施工图

2.施工开挖沟槽总长约20米，宽约1.5米，深度约3.2米，沟槽侧壁没有做支撑围檩，北侧沟槽中部有一用于铺设电缆的混凝土平台（图二），距沟槽底部约2米，事发时，朱某国位于混凝土平台下方对接管道。沟槽东侧有明显的土方坍塌，其中东侧电缆管线混凝土平台处有较大面积坍塌土方（朱某国被埋处），已基本将电缆管线平台下方掩埋，塌方后沟槽深约3米（图三）。

图二 电缆管线平台

图三 塌方位置（朱某国被埋）

（二）安全管理情况

1.井园市政公司提供了《企业规章制度与操作规程》、员工三级安全教育记录卡，制定了污水管抢修施工方案，要求根据现场实际情况采取围檩等维护措施，但方案中未能明确围檩作业的具体方式、施工要求和注意事项，没有按照规定对从业人员进行专门的安全教育培训和安全技术交底。井园市政公司沟槽开挖没有按照规定采取围檩等防护措施，作业现场也没有专门的安全管理人员，未能及时制止施工人员进入不符合安全规范要求的沟槽内作业的行为。

2.南汇排水公司制定了安全管理体系，明确工程科为该抢修项目主管部门，全面负责工程施工管理，安全科协助工程科做好抢修施工安全管理工作。南汇排水公司提供了《企业安全管理制度》、《安全操作规程》，动土作业安全管理制度明确：挖掘坑、槽、井、沟等作业要视土壤性质、湿度和深度设置安全边坡或固臂支架，对边坡或固臂支架应随时检查，出现异常危险征兆，应当立即停止作业，并采取措施。南汇排水公司提供抢修项目协调会会议记录，明确因施工点位位于非机动车道且地下有16号线地铁无法落实放坡和固壁支撑（打钢板）处理等，要求施工单位采用围檩的防护措施，在沟槽两侧加装护板支护，并在护板中间横向加固支撑，南汇排水公司工程科、安全科、井园市政公司相关人员参会。南汇排水公司向井园市政公司发放了工程安全施工告知书，由施工单位工程负责人倪某签收；南汇排水公司安全科组织施工人员进行了安全教育培训，对项目主要负责人倪某等管理人员进行了工程安全技术总交底，要求进入沟槽前，必须检查土壁稳定性，确认安全方可进入作业；南汇排水公司提供了日常检查安全记录，公司安全科派员对开挖土方安全情况、基坑作业情况、安全标志设置等进行检查，检查过程中要求施工单位做好基坑围檩措施。但南汇排水公司工程科、安全科对存在较大危险性的沟槽开挖和排管作业施工过程监督管理不力，对于井园市政公司沟槽围檩防护措施落实情况没有进行重点检查，未能有效督促井园市政公司严格执行施工交底和协调会的要求落实沟槽围檩等安全防护措施。

（三）司法鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心的鉴定意见为：朱某国死因符合压砸至胸部闭合性损伤。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

朱某国，男，66岁，上海人，上海井园市政工程有限公司污水管抢修工程施工人员。

（二）事故直接经济损失

事故直接经济损失约人民币195万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

现场开挖的沟槽未按规范要求采用围檩支撑等措施进行维护，沟槽壁发生坍塌将在沟槽内作业的朱某国埋压，造成事故。

2.间接原因

（1）井园市政公司未在方案中明确围檩作业的具体方式、施工要求和注意事项，未按照规定要求向从业人员进行专门的安全教育培训和安全技术交底；施工组织不力，沟槽开挖未按照施工协调会的要求采取围檩等防护措施；作业现场安全管理缺失，未能及时制止施工人员进入不符合安全规范要求的沟槽内作业的行为。

（2）南汇排水公司对存在较大危险性的沟槽开挖和排管作业施工过程监督管理不力，对于井园市政公司沟槽围檩防护等管控措施落实情况没有进行重点检查，未能有效督促井园市政公司严格执行施工交底和协调会的要求落实沟槽围檩等安全防护措施。

（二）事故性质分析

调查组认定，“4.1”坍塌死亡事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1.任某根，井园市政公司污水管抢修工程现场负责人。未能组织人员按照规范要求落实沟槽围檩等安全防护措施，对事故的发生负有责任，涉嫌重大事故责任罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.倪某，井园市政公司污水管抢修工程负责人，未依法认真履行安全管理职责，未按照规范要求组织施工人员进行专门的安全教育培训和安全技术交底；未能督促施工人员严格按照规范要求开挖沟槽并落实围檩等防护措施；施工现场安全管理不力，未能及时制止施工人员进入不符合安全规范要求的沟槽内作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项和第六项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

3.曹某，南汇排水公司工程科科长，作为污水管抢修工程公司主管部门负责人，未认真履行安全管理责任，对存在较大危险性的沟槽开挖和排管作业施工过程监管不力，未组织人员对施工现场沟槽围檩防护等管控措施落实情况进行重点检查，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

4.俞某琼，南汇排水公司工程科副科长，对作业现场安全监管不力，未能对沟槽围檩支撑等维护情况进行重点检查，未及时发现沟槽开挖未设置围檩等维护的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议南汇排水公司按照规章制度予以严肃处理。

5.张某钧，南汇排水公司安全科副科长，对作业现场安全巡查不力，未能对沟槽围檩支撑等维护情况进行重点检查，未及时发现沟槽开挖未设置围檩等维护的安全隐患，对事故的发生负有责任，建议南汇排水公司按照规章制度予以严肃处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

井园市政公司未能结合施工现场实际情况，在方案中明确围檩作业的具体方式、施工要求和注意事项，没有按照规定对从业人员进行专门的安全教育培训和安全技术交底；施工组织不力，沟槽开挖未按照施工协调会的要求采取围檩等防护措施，作业现场安全管理缺失，未能及时制止施工人员进入不符合安全规范要求的沟槽内作业的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条第二款、第四十三条和第四十四条的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。

上海井园市政工程有限公司 “4.1”坍塌死亡事故调查组

（信息来源：上海市浦东新区应急管理局）