作者 | 刘欣

单位 | 柳州市人民医院医疗集团

前 言

B细胞淋巴瘤（B-NHL）一种源于B淋巴细胞的恶性肿瘤，属于非霍奇金淋巴瘤的一种。B细胞主要功能是产生抗体来帮助抵抗感染。当B细胞发生恶性变异时，它们可以不受控制地增殖并形成肿瘤[1]。B-NHL主要包括边缘区淋巴瘤(MZL)、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、滤泡性淋巴瘤(FL)等多个亚型，不同亚型的临床、生物学特征及治疗方案也不相同。因此精准诊断对于个体化治疗方案的选择尤为重要[2]。

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是因免疫功能紊乱，产生抗自身红细胞抗体，导致红细胞被破坏而发生获得性溶血性贫血[3]。

案例经过

患者，中年，男性，急性起病，以“下肢乏力水肿1周余”为主诉。

现病史:1周余前突然出现双下肢乏力水肿，无消瘦，无头晕、头痛等不适，查血常规提示极重度贫血，血红蛋白34g/L。

既往史: 2023年4月17日-5月5日因心包积液在广西某医院住院，诊断“结核性心包炎”，目前予异福片、盐酸乙胺丁醇片抗结核治疗。

体格检查:T:36.5℃，P:79次/分，BP:122/71mmHg；神智清醒。

入院完善相关检查：

1. 血常规结果提示白细胞散点图异常，淋巴细胞增加，红细胞大小不均，大细胞性红细胞，贫血。

血小板凝集?原始细胞？网织红过多。（图1）

图1

2. 淋巴细胞亚群分析：淋巴细胞增高，以B细胞增多为主。（图2）

图2

3. 葡萄糖6－磷酸脱氢酶活性检测：G-6-PD活性检测正常。（图3）

图3

4. 抗人球蛋白试验：多特异抗球蛋白试验阳性（3+），单特异性康IgG阳性（3+），单特异性抗C3d阳性（2+）。（图4）

图4

5.血清结合珠蛋白测定（HP）（免疫法）：血清结合珠蛋白减低。（图5）

图5

6.血浆游离血红蛋白测定：血浆游离血红蛋白正常。（图6）

图6

7.狼疮抗凝物质检测：狼疮抗凝物初筛试验LA1升高，LA1/LA2升高。（图7）

图7

8.三溶试验：阴性（-）。（图8）

图8

9.红细胞渗透脆性试验：红细胞渗透脆性升高（图9）

图9

10.细胞形态学：外周形态学提示个别淋巴细胞胞浆边缘见撕扯样突起。骨髓形态学考虑淋巴增殖性疾病，建议做MICM。（图10）

图10

11.PNH初筛试验：阴性。（图11）

图11

12.流式细胞学免疫分型：异常B细胞约占淋巴细胞的87%，免疫表型特点为表达CD19，CD20，CD22，CD200，CD79b，HLA-DR和FMC-7。提示B-NHL。见图12

图12

13.病理常规检测：免疫表型符合B细胞淋巴瘤侵犯骨髓。见图13

图13

14.彩色超声检查报告：肝肿大，脾肿大，肝囊肿，胰未见异常，腹膜后未见明显肿块及积液。见图14

图14

案例分析

患者，中年，男性，急性起病，以“双下肢水肿伴乏力1周余”。该患者通过细胞形态学、流式细胞学、病理学诊断为B-NHL侵犯骨髓。那么，到底是哪种B-NHL呢？我们知道，常见的B细胞淋巴瘤包括CLL/SLL、HCL、PCN、MZL、FL、B-PLL、MCL、LPL/WM、Burkitt、DLBCL[4]。因此，我们需要进行鉴别诊断！

CLL/SLL：从流式细胞学免疫表型分析CLL/SLL CD19阳性，具有CD5.CD23和CD19共表达的特点，CD200高表达，但轻链和CD20往往弱表达，积分系统中CD22/CD79b以及FMC7阴性或弱阳，Cyclin D1（IHC）（-）CD10（-）。根据积分系统［5］（见表1）只得到1-2分。而该患者形态学支持淋巴增殖性疾病，病理学支持B细胞淋巴瘤，虽然表达了CD200，但不具有特异性诊断价值，因此不考虑CLL/SLL。

表1 CLL免疫表型积分系统

免疫表型

积分

1

0

sIg

弱阳性

强阳性

CD5

阳性

阴性

CD23

阳性

阴性

FMC7

阴性

阳性

CD22/CD79b

弱阳性

强阳性

注：积分4-5分，为B-CLL，积分0-2分为非B-CLL，积分为3分时建议进行FISH检查排除MCL(套细胞淋巴瘤)

HCL具有CD11c、CD103阳性的典型特点，该患者虽然外周形态学提示个别淋巴细胞胞浆边缘见撕扯样突起。但满足边缘有毛刺状结构的包括HCL和MZL且CD11c,CD103,CD25阴性，因此排除HCL及HCL-V。

B-PLL、PCN和LPL/WM形态学、流式细胞学都没有提示存在B幼淋和单克隆浆细胞，建议临床加做MYD-88基因进一步排除诊断。

FL具有CD5-、CD10-、Bcl-2（IHC）和Bcl-6（IHC）阳性，该患者CD10-，Bcl-2-，免疫表型不符合FL，临床可加做Bcl-2和Bcl-6进一步排除[6]。

MCL常常表达CD5+CD10-，cyclin D1+，CD20++CD22++、CD79b++且CD23dim/-、CD200-、FMC7++，免疫表型不符合MCL,临床可加做cyclin D1进一步排除[7]。

Burkitt、DLBCL属于高侵袭性淋巴瘤且DLBCL细胞大，综合分析建议临床加做Ki67判断肿瘤细胞增殖性。

MZL中的脾边缘区淋巴瘤（SMZL）患者50岁以上者多见，最显著的特征为脾大，少数可出现绒毛，表达成熟B细胞相关抗原，但无特异性。CD5-CD10-CD23-，但有概率阳性，且一般不会同时阳性，该患者免疫表型具备成熟B细胞表达特点且CD5-CD10-,巨脾排除CLL、MCL、FL等淋巴瘤，综合分析考虑为SMZL[8]。

根据脾大分度的标准脾大到一定程度，超过脐的水平线或超过腹部的中线的位置，称为三度脾肿大或巨脾。

该患者Hb降低，Ret升高，Hp减少（常见于巨幼细胞贫血、组织出血、各种溶血、肝细胞病变、先天性无结合珠蛋白症），血浆游离血红蛋白正常（临床上主要用于急性血管内溶血的诊断，因为血浆的游离血红蛋白可以被肝脏实质细胞迅速清除，血管外溶血时一般正常。

三溶试验阴性，PNH阴性（可排除PNH），红细胞渗透脆性升高（主要见于先天性溶血性黄疸、遗传性球形红细胞增多症、AIHA等）。

狼疮抗凝物比值升高（正常人狼疮抗凝物比值在0.8-1.2，狼疮抗凝物主要作用于磷脂的免疫球蛋白G或免疫球蛋白M，对凝血酶原复合物活化起到一定作用。狼疮抗凝物比值异常可在多种自身免疫性疾病患者的血液检查中出现，如系统性红斑狼疮、抗磷脂抗体综合征患者。正常人出现狼疮抗凝物比值异常，可能会出现血小板减少、凝血时间延长，或出现血液系统恶性肿瘤以及异常免疫反应等）。

G-6-PD阴性(可排除G-6-PD缺乏症)，抗人球蛋白实验阳性综合分析即可诊断为一例巨脾伴自身免疫性溶血性贫血的脾边缘区淋巴瘤[9]。

案例总结

1）自身免疫性溶血性贫血的确诊和分型通常通过抗人球蛋白试验进行，该试验包括直接 Coomb’s试验和间接 Coomb’s试验。

①直接 Coomb’s试验：主要用于寻找吸附在红细胞表面的IgG温反应型抗体，该抗体在自身免疫性溶血性贫血中呈阳性的患者超过90%。强度与溶血的严重程度无必然联系。

②间接 Coomb’s试验：主要用于检测患者血清中是否含有游离的IgG温反应型自身抗体，结果不一定确定自身免疫性溶血性贫血：结果可能为阳性也可能为阴性，这主要由自身抗体的总量及其与红细胞的亲和力决定[9]。

2）CD200在B细胞淋巴增殖性疾病中, CLL中CD200荧光强度是正常B淋巴细胞的1.6~5.4倍。CD200可用于鉴别CLL和MCL,前者高表达CD200。虽然积分系统中CD23有很好的鉴别价值,但不典型病例中CD200起到非常重要的作用。

研究表明CD200比CD23在诊断CLL与MCL的灵敏度和准确度更高，尤其是不典型病例,因此CD200也是鉴别诊断非常可靠的标记[10]。虽然目前CD200并未被纳入积分系统,但个人认为评价是否诊断为CLL时，可在五分的积分系统下再综合CD200进行分析，CD200目前还不是诊断CLL的必要标志。

参考文献

[1]克晓燕，高子芬.淋巴瘤诊疗手册[M].第二版.北京：人民卫生出版社，2017:109-273.

[2]Swerdlow SH , Campo E , Pileri SA ,et al. The 2016 revision of the World Health Organizationification of lymphoid neoplasms[J]. Blood, 2016, 127(20):2375 -2390.

[3]胡翊群，胡建达.临床血液学检验[M].第二版.北京：中国医学科技出版社，2010：74-184.

[4]刘艳荣，主编.实用流式细胞术血液病篇[M].第二版.北京:北京大学出版社，2023:145-161.

[5]Matutes E, Owusu- Ankomah K, Morilla R, et al. The immunological profile of B- cell disorders and proposal of ascoring system for the diagnosis of CLL［J］. Leukemia, 1994, 8（10）:1640-1645.

[6]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会.流式细胞学在非霍奇金淋巴瘤诊断中的应用专家共识.中华病理学杂志，2017，46(04):217-222.

[7]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组，中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中国慢性淋巴细胞白血病工作组. B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）.中华血液学杂志，2018，39(5):359-365.

[8]沈悌，赵永强，主编.血液病诊断及疗效标准[M].第四版.北京：科学出版社，2018:59-64.

[9]王振城等主编,实用血液内科学[M],上海交通大学出版社,2018.06,第201页

[10]夏婷，胡晋君，徐智芳. CD200在血液系统肿瘤中的研究进展.白血病·淋巴瘤，2020，29(07):445-448.

END

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