对于合并糖尿病的维持性血液透析患者，血糖过高或过低均会导致预后不良。大量研究显示，血糖控制不佳与维持性血液透析患者的心血管事件发病率及死亡率密切相关。

那么对于合并糖尿病的维持性血液透析患者，如何监测血糖，正确使用胰岛素呢？本期文章将带你了解，关于维持性血液透析患者的那些控糖事宜！

血液透析如何影响血糖

首先，肾衰竭时, 肾脏对胰岛素的灭活能力受损, 而经过透析后胰岛素受体活性增强, 胰岛素抵抗得到改善。此外，胰岛素为大分子物质, 不可被血液透析清除，容易在体内蓄积。因此，透析患者容易出现胰岛素作用增强而导致低血糖。

其次，血液透析能够清除C肽、胰高血糖素等参与血糖调节的激素，还可能加速降糖药物的清除，从而影响患者的血糖调节。

再者，葡萄糖是一种小分子物质，受分子梯度影响，使用无糖透析液进行血液透析时，由于血浆与透析液葡萄糖的浓度差，血浆葡萄糖自由扩散至透析液，导致患者血糖水平下降，发生低血糖。研究显示，糖尿病患者在透析过程中每小时可丢失葡萄糖约5.5 g。

因此，透析患者在透析日血糖变异程度较大，需加强监测并个体化调整患者的控糖方案。

如何监测血糖变化

糖化白蛋白和糖化血红蛋白是我们在临床上常用的监测近期血糖波动程度的生化指标。

糖化白蛋白的水平与白蛋白的半衰期相关，正常值为1.7~2.8mmol/L，可反映患者近2~3周内平均血糖水平，为糖尿病患者近期病情监测的指标。

糖化血红蛋白与红细胞半衰期相关，反映患者近8~12周平均血糖水平，但是，维持性血液透析患者由于促红素的使用以及尿毒症毒素等作用，导致红细胞寿命缩短，糖化血红蛋白测定值偏低，不能客观反映实际平均血糖水平。因此要结合点血糖来评估患者血糖控制情况。

推荐合并糖尿病的维持性血液透析患者每周至少进行一次全天血糖谱监测，即三餐前血糖，三餐后2小时血糖及睡前血糖。通过生化指标联合点血糖来个体化监测透析患者的血糖水平。

根据《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南（2022）》推荐，糖尿病患者至少每3个月检测一次糖化血红蛋白，将糖化血红蛋白控制在7%左右。对存在低血糖风险的老年患者，糖化血红蛋白适当放宽至8.5%。

如何应用降糖药物

高血糖和低血糖都会给患者带来不利影响，从第一次血液透析开始，糖尿病患者的胰岛素剂量就需要适时调整。

建议新导入患者诱导透析期间及透析初期，上机前、下机前测血糖，根据患者综合情况及血糖值调整胰岛素的药物剂量。

对于血液透析患者，推荐基础-餐时方案，灵活性更强，且有利于在透析日对胰岛素方案和剂量进行相应的调整。糖尿病肾病患者透析当日应如何使用胰岛素呢，有以下三种方案：

I：三餐前注射短效或超短效胰岛素者，停用血液透析前一餐餐前胰岛素；

II：三餐前注射短效或超短效+睡前中效或长效胰岛素者，停用血液透析前一餐餐前胰岛素；

III：早晚餐前注射混合胰岛素者，早餐前剂量减少1/3。

如何预防低血糖

血液透析患者存在低血糖症的风险，非糖尿病患者在血液透析期间血糖水平也存在下降趋势，在血液透析第3小时内血糖水平最低。糖尿病患者75％的低血糖事件发生在血液透析后24h内。因此，应加强血液透析前后血糖监测。

对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33mmol/L或出现低血糖症状时，如能够口服给药，则立即口服5～10g葡萄糖或15～20g糖类食品；如无法口服给药，则在60s内通过血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20ml。每15分钟重复监测血糖，一旦血糖＜3.33mmol/L，重复上述治疗。

对于透析过程中易发生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暂停一次餐前胰岛素或适当减少餐前胰岛素的用量。当频繁发生低血糖时，应由糖尿病专科医生诊治，调整患者长期降糖方案。

总之，对于合并糖尿病的维持性血液透析患者而言，要坚持居家定期自测血糖，详细记录，根据血糖水平实时调整胰岛素用量，配合医护人员管理好血糖指标。