锻炼和体育活动对心血管健康有许多积极影响，包括改善血糖控制、改善血脂、降低心肌梗死、卒中和心力衰竭风险。对于普通人群来说，增加体力活动是有益的。然而，在训练良好的运动员中，可观察到心脏结构和电适应，导致心动过缓、慢性心律失常和心房颤动的发生率更高。大多数情况下，这些个体无症状，运动员静息心率<40并不罕见。心动过缓在训练有素的运动员中较在普通人群中更为常见，但与心脏起搏器植入的关系却鲜为人知。近日，发表于Circulation的一项研究探讨了在耐力训练个体队列中，耐力训练与心动过缓和起搏器植入发生率的关系，包括性别差异和长期结局。

研究背景

在普通人群中使用永久性起搏器的个体患病率正在增加，主要是因为预期寿命的增加和老年患者发病率的上升，以及由于新的适应症，例如心脏再同步化治疗，心力衰竭。总之，心脏起搏器植入最重要的风险因素是年龄，大多数植入心脏起搏器的人年龄都在70岁以上。在心房颤动患者中观察到类似模式，这是另一个起搏器植入的风险因素，因为它与病态窦房结综合征相关。其他心脏起搏器植入的预测因素和风险因素包括心力衰竭，糖尿病，主动脉瓣手术。此外，尽管没有建立因果关系，但已观察到在使用永久性起搏器的个体中冠状动脉疾病的患病率较高，大约60%的起搏器植入发生在男性中。

目前关于运动员和训练有素的个体植入起搏器的证据很少，而且通常来自年轻参与者和有限随访的小型研究，结果不一致。因此，这项研究有可能解决一个重要的知识空白，特别是关于运动引起的心动过缓，定义为二度或三度房室传导阻滞、双束支传导阻滞或病态窦房结综合征，是否也会导致以后植入起搏器的风险更高。研究假设，长时间的高强度耐力训练可能增加心动过缓风险，从而增加起搏器植入的发生率。研究者在209 108名耐力训练的越野滑雪运动员和532 290名普通人群中进行了调查，并研究了潜在的性别差异以及起搏器植入后的长期结局

研究方法

研究纳入所有在1989~2011年完成1场以上越野滑雪比赛的瑞典滑雪者（n=209 108）和532 290名非滑雪者，对样本进行随访，直到第一次发生心动过缓、起搏器植入或死亡，取决于研究终点。使用瑞典国家患者登记注册数据获得诊断。采用Cox回归调查瓦萨滑雪赛（Vasaloppet）完成比赛的次数和完成时间与心动过缓和起搏器植入发生率之间的关系。此外，Cox回归用于调查起搏器植入与滑雪者和非滑雪者死亡的关系。

研究结果

与不滑雪的男性相比，男性滑雪者的心动过缓（校正风险比[aHR]=1.19，95%CI：1.05~1.34）和起搏器植入（aHR=1.17，95%CI：1.04~1.31）的发生率更高。那些完成比赛最多、表现最好的人发病率最高。对于Vasaloppet的女性滑雪者，心动过缓（aHR=0.98，95%CI：0.75~1.30）和起搏器植入（aHR=0.98，95%CI：0.75~1.29）的发生率与女性非滑雪者没有差异。起搏器的适应症在滑雪者和非滑雪者之间有所不同，前者更常见的是病态窦性综合征，而后者更常见的是三度房室传导阻滞。滑雪者的总死亡率低于非滑雪者（aHR=0.16，95%CI：0.15~0.17）。在滑雪者中，起搏器状态的死亡率没有差异。

图1. 完成Vasaloppet比赛的次数对心动过缓和起搏器植入的Kaplan-Meier failure评估

(1989 - 2011)

图2. 有或没有起搏器的滑雪者和非滑雪者的累积死亡率

讨论和结论

目前这一研究有几个显著优势。首先，这项研究的样本量非常大，纳入1989~2011年在Vasaloppet的所有瑞典参与者，并进行了长期随访。Vasaloppet的参与者代表了广泛的运动表现，从而增强了研究结果的普遍性。此外，使用患者登记册来定义结果和协变量，最大限度地减少了随访损失。这种方法还有助于将与心动过缓和起搏器植入相关的疾病纳入模型，减少这些因素的潜在中介作用。此外，LISA登记册的使用提供了关于社会经济因素的可靠数据。一般来说，滑雪者的收入和受教育程度较高，这与更健康的生活方式和更长的寿命有关，并且校正这种不平等的能力减少了研究组之间差异引起的潜在混淆。同时，研究也存在一定局限性。例如与所有观察性研究一样，存在残余混淆的可能性。不健康的人参与Vasaloppet的可能性较小，更有可能有更多的合并症，并在更年轻的时候死亡。

在这一长距离越野滑雪项目的参与者队列中，与非滑雪者相比，男性耐力滑雪者的心动过缓和起搏器植入的发生率更高，而这种情况在女性中没有出现。此外，在男性滑雪者中，完成比赛次数最多、完成时间最快的人出现心动过缓和植入起搏器的几率最高。在校正既往存在的医疗条件和与心动过缓和起搏器植入相关的药物后，这些关联得到加强。相比之下，在女性中，无论完成比赛的次数或表现如何，参加长距离越野比赛与心动过缓和起搏器植入的长期发生率没有关联。在每一组中，死亡率与起搏器状态无关。

总之，与不滑雪的人相比，滑雪的人死亡率更低。对于配备了起搏器的人，无论是滑雪者还是非滑雪者，与没有起搏器的人的死亡率相似。

参考文献：Niclas Svedberg , Johan Sundström , Stefan James,etal.Long-Term Incidence of Bradycardia and Pacemaker Implantations Among Cross-Country Skiers: A Cohort Study.Circulation. 2024;150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.068280