出血转化是指缺血性卒中期间因多种潜在机制而导致的缺血灶内出血。目前出血转化的诊断主要依据影像学结果，可发生在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。血管内治疗急性缺血性卒中（AIS）患者需要使用导丝、导管及取栓支架等器材，对于因颅内动脉粥样硬化性狭窄导致的闭塞还可采用支架置入术维持血流。开通血管后可能会导致再灌注损伤出现出血转化，其发病率为46.0%~49.5%。出血转化可分为症状性颅内出血（sICH）和非症状性颅内出血（aICH），研究显示sICH与死亡风险增加和功能不良密切相关。

1. 危险因素

国内外多项研究显示，出血转化相关的危险因素包括高血压、高血糖、取栓次数增多/开通时间延长、较高的NIHSS评分等。目前高龄是否为sICH的危险因素始终存在争议。一项前瞻性研究发现，在接受血管内血栓切除术的AIS患者中，与老年患者相比，年轻患者的预后更好，出现sICH的风险更低。然而，多项回顾性研究显示，高龄（≥80岁）患者与年轻患者机械取栓术后sICH的发生率（5.5% vs. 5.9%，P=0.769）差异无统计学意义，但老年患者良好功能预后的比例较低，这是因为≥80岁的患者有更多共患病（如心房颤动、既往卒中），卒中病情严重，发病至股动脉穿刺时间长或导丝未能达到目标闭塞血管的频率高。因此在做血管内治疗决策时，应考虑高龄可能带来的风险。

（1）高血压：高血压的长期作用使得血管平滑肌和内膜受损，粥样硬化斑块形成，血管顺应性降低。当开通闭塞血管时，脑血流量增加且血压升高，血液自血管壁渗出，最终导致出血转化的发生。一项观察性研究发现，术后持续高血压和更高的血压变异性会增加出血转化的风险。此外，Raychev等认为术中和术后减少血压的波动且有效控制高血压可使缺血组织再灌注后免于出现出血转化。

（2）高血糖：高血糖患者为出血转化的高危人群，多项研究回顾性分析了机械取栓患者的临床资料，发现入院时较高的血糖水平与sICH的发生率较高相关。高血糖通过改变内皮细胞功能而异常调节血脑屏障止血，应激高血糖反应的程度可能比发病前血糖水平更能预测出血转化的发生。在成功接受血管内治疗后，保持稳定的血糖水平可能是预防sICH发生的重要因素，但尚需进一步研究证实。

（3）取栓次数增多/开通时间延长：一项针对接受血管内血栓切除术患者的研究发现，取栓装置通过次数（OR 1.52，95%CI 1.29~1.78，P=0.001）是sICH的独立危险因素。另有研究发现3次以上支架取回器通过是AIS出血转化的独立预测指标。除此之外，多项研究结果显示，在接受血管内治疗的AIS患者中，发病至血管开通时间越长，术后出血的发生风险越高，功能预后越差。随着取栓次数增多，手术时长增加和反复血管内操作造成的血管内皮损伤也会增多，一定程度上增加了颅内出血转化的风险。

（4）较高的NIHSS评分：大量的证据显示sICH与较高的NIHSS评分有关，其原因可能是高NIHSS评分患者通常梗死面积大，血脑屏障破坏程度重，因此较常继发出血。

2. 预测指标

为了能早期迅速、准确地预测AIS血管内治疗后出血转化的风险，近年来国内外诸多学者已发现多种可用于预测出血转化的影像学标志物。

（1）核心范围：基线影像中较大的核心与血管内治疗后sICH风险增加之间的关联已在几项研究中被一致发现。核心范围大多使用Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）在非增强CT或DWI方面进行估测，可在全球大多数卒中中心广泛、快速获得。在大多数研究中，ASPECTS＜6分与约2倍的出血转化风险相关。后循环的ASPECTS（pc-ASPECTS）对急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者的出血转化也有一定的预测价值。一项非随机队列研究发现，在pc-ASPECTS评分5~7分的患者中，血管内治疗组sICH发生率明显高于单纯标准药物治疗组。然而，使用ASPECTS预测出血转化的敏感性或特异性缺乏报道。

（2）造影剂外渗：造影剂外渗与血管壁通透性改变、血脑屏障不同程度损害有关，由此可预测出血转化的风险。几项研究报道平板CT或早期非增强CT的高密度区（可能是碘造影剂外渗、出血或两者兼有的迹象）与sICH的发生独立相关。较大的高密度区与较高的sICH发生风险相关。双能CT平扫显示的造影剂外渗对出血转化的阳性预测值为96.30%，阴性预测值为88.46%。

（3）低灌注严重程度和侧支血流成像：一项使用CT灌注的研究显示低灌注强度比（定义为Tmax＞6 s体积与Tmax＞10 s体积的比值，比值越高表明低灌注越严重）更高的患者，更有可能出现血管内治疗后的出血转化，这表明低灌注强度比可能提供除核心大小以外的关于组织脆弱性的信息。然而，哪个低灌注强度比临界值能最可靠地预测血管内治疗后sICH仍然未知，需使用独立数据集进一步验证。侧支循环的建立可使缺血脑组织得到不同程度的灌注代偿，不良侧支循环反映严重的血流灌注不足。在几项研究中，CT血管造影或血管内治疗手术第一次血管造影时的侧支分级差与血管内治疗后sICH的发生独立相关，支持血流灌注不足的严重程度与血管内治疗后出血转化的发生之间存在关联的观点。

迄今为止，出血转化仍缺乏明确有效的干预措施，主要以预防为主，对于发生出血转化的患者应遵循个体化原则决定抗栓策略，达到手术指征则应立即转至神经外科行手术治疗。

1. 术前

影像评估筛选缺血卒中患者血管内治疗研究3（DEFUSE 3）纳入发病6~16 h的急性大血管闭塞性缺血性卒中患者，根据DWI或CT灌注成像自动化软件评估，纳入患者存在灌注不匹配，特征为梗死体积<70 ml，且缺血组织体积与梗死体积之比≥1.8，结果发现，术后90 d时，机械取栓组功能独立的患者比例高于单独标准药物治疗组（45% vs. 17%，P＜0.001），且两组sICH的发生率差异无统计学意义。DWI或CTP联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）试验纳入发病6~24 h的AIS患者。患者入选标准：A组，≥80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积＜21 ml；B组，＜80岁，NIHSS评分≥10分，梗死体积＜31 ml；C组，＜80岁，NIHSS评分≥20分，梗死体积＜51 ml。最终试验结果显示，术后90d时，取栓组的神经功能独立都显著优于对照组（49% vs. 13%，P＜0.001），24 h的sICH发生率在两组间差异不具有统计学意义。因此，2019版美国心脏学会/美国卒中学会AIS早期治疗管理指南对发病6~16 h的前循环大血管闭塞所致AIS且符合DAWN和DEFUSE3研究中其他入选标准的患者，推荐机械取栓治疗（I级推荐，A类证据）。总之，对于发病时间较长（6~24 h）及醒后卒中患者，可以利用多模式CT或MRI评估其脑梗死区灌注情况，严格把握取栓手术适应证，筛选合适患者，尽可能将出血转化风险降低。

2. 术中

日本卒中中心回顾性分析了763例接受机械取栓术的AIS患者，与单器械（支架取栓或抽吸取栓）的机械取栓相比，使用球囊导引导管的抽吸导管技术联合支架取栓技术可增加首次成功再通率，缩短穿刺至再灌注时间，且不会增加出血并发症。另一项回顾性研究显示，与传统指引导管相比，球囊导引导管与Trevo支架回收装置联合使用可改善AIS患者再灌注，降低sICH发生率。总之，AIS患者行血管内治疗时合理使用取栓装置以及术中精细操作，减少取栓次数，可缩短穿刺至再灌注时间，从而减少出血转化的发生。

3. 术后

（1）血压管理：有研究结果显示，血管再通术后前24 h内平均收缩压水平升高与sICH的发生概率增加独立相关。美国心脏学会/美国卒中学会指南推荐成功再灌注后的血压目标值为＜180/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。实际上，由于担心出血以及再灌注损伤，大部分卒中中心血管再通术后的目标收缩压均低于指南推荐的目标值。然而，一项多中心随机对照试验显示，对于成功进行血管内治疗的患者，与130~185 mmHg的标准收缩压目标值相比，100~129 mmHg的强化收缩压目标值并未降低24~36 h时的影像学脑实质出血率。目前，取栓的血压管理存在很大争论，应基于患者的再通程度、侧支血流、梗死大小等信息个体化选择血压目标。

（2）抗栓策略：《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》推荐，对于术后出现非进展期的aICH患者，如有血栓负荷大、再闭塞风险及再通不满意的可在充分评估出血风险的基础上选择经静脉推注后给予替罗非班持续泵入治疗，并在术后桥接阿司匹林＋氯吡格雷治疗时重叠使用替罗非班4 h；而sICH患者应停用抗栓（抗血小板、抗凝）治疗等致出血药物。英国一项随机试验纳入122家中心的537例非创伤性自发性脑出血患者，结果显示抗血小板治疗会引起较小的脑出血复发风险，但该风险不足以超过抗血小板治疗用于二级预防所带来的益处。然而，恢复抗栓治疗的时间目前仍不明确。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》建议患者可于sICH病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗，但启动抗栓治疗的确切时间，有待大样本临床研究进一步探索提供证据。2019版美国心脏学会/美国卒中学会AIS患者早期管理指南认为对于合并出血转化的AIS患者，存在高血栓形成风险应考虑启用或继续使用抗血小板或抗凝治疗。综上，临床上应权衡缺血和出血风险，制定合理的抗栓策略，进行个体化治疗。

文献来源：陆靖, 李传发, 张大启, 等. 急性缺血性卒中血管内治疗后出血转化的研究进展[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(9)

来源：中国卒中杂志