自2019年《中国脑血管病临床管理指南》发布以来，缺血性卒中急性期再灌注治疗及二级预防抗血小板治疗等领域取得了多项进展。在最近更新的《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》中，关于急性缺血性卒中（AIS）患者抗血小板治疗的流程及推荐意见如下。

治疗流程

AIS患者抗血小板聚集治疗流程见图1。

图1 AIS患者抗血小板聚集治疗流程

注：①非致残性缺血性脑血管事件指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件，包括以下3类人群：短暂性脑缺血发作（TIA）；轻型缺血性卒中；症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件

推荐意见

1. 单药抗血小板聚集治疗

（1）建议AIS患者在发病后24～48 h内服用阿司匹林。对于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，通常推迟到24 h后服用阿司匹林（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物治疗方法（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（3）不建议替格瑞洛（代替阿司匹林）用于轻型AIS和TIA的急性期治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

（4）西洛他唑可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗用于高出血风险的AIS患者（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。

（5）对于阿司匹林不耐受（有胃肠反应或过敏等）及高出血风险的缺血性卒中患者，使用吲哚布芬作为替代治疗（100 mg，每日2次）是可行的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

（6）不推荐阿昔单抗治疗AIS（Ⅲ类推荐，B级证据）。

（7）替罗非班和依替非巴肽的疗效尚未完全确定，需要进一步研究证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2. 双联抗血小板治疗

（1）对于轻型AIS及高危TIA患者，在发病24 h内启动双联抗血小板治疗[阿司匹林100 mg/d，联合氯吡格雷75 mg/d（首日负荷剂量为300 mg）]，并持续21 d，后改成单药氯吡格雷75 mg/d，能显著降低90 d卒中复发风险（Ⅰ类推荐，A级证据）。

（2）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）患者，有条件的医疗机构推荐进行CYP2C19基因快速检测，明确是否为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，以决定下一步的治疗决策（I类推荐，B级证据，新增）。

（3）对发病在24 h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤3分）或高风险（ABCD2评分≥4分）的患者，如已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，推荐给予替格瑞洛联合阿司匹林治疗21 d（替格瑞洛首日负荷剂量180 mg，之后每次90 mg，每日2次），此后继续使用替格瑞洛（90 mg，每日2次）单药治疗，总疗程90 d（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。

3. 三联抗血小板治疗

不推荐三联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫）治疗非心源性AIS或TIA患者（Ⅲ类推荐，B级证据）。

文献来源：

刘丽萍，周宏宇，段婉莹，等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第4章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(8): 910-933.

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编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞