近日，湛江市霞山区应急管理局网站公布了《关于公布湛江市粮食储备中心库**库区“10·6”一般窒息事故调查报告的公告》。公告显示，2023年10月6日，湛江市粮食储备中心库**库区发生一起窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失约220万元。为查明事故原因，湛江市霞山区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定牵头成立事故调查小组，并完成了事故调查工作。现将事故调查报告中可以向社会公布的内容予以公布。
经调查认定，湛江市粮食储备中心库**库区“10·6”一般窒息事故是一起一般生产安全责任事故。
事故基本情况1.湛江利潮安装工程有限公司（以下简称“利潮公司”）。10·6 事故的两名死者为该公司的工作人员
2.湛江市粮食储备中心库**库区（以下简称“**库区”）。是湛江市粮食储备中心库下属的库区的库区之一
3.湛江市粮食储备中心库（以下简称“中心库”）。
事故发生经过2023年9月29日至10月6日，中秋节、国庆节放假，**库区除假期值班人员外，其他工作人员休假。10月3日，利潮公司从外地订购监控设备到货，公司负责人员詹某龙要求麦某聪、林某文到**库区将临时性的监控设备替换为新采购的设备。
10月5日上午麦某聪（事故死者1）、林某文（事故死者2）到**库区更换设备。因两人此前经常出入**库区，门卫不要求两人进行来访登记，直接放行。因正值中秋国庆假期，库区没有工作人员对麦某聪和林某文在库区的活动进行有效管理。约15:00，詹某龙拟加派两人到**库区协助麦某聪、林某文开展工作，于是通过电话和微信联系麦某聪。麦某聪告诉詹某龙，新到货的监控设备型号不对，无法使用，并准备离开粮库。约18:00詹某龙致电麦某聪、林某文均未接听电话。
10月6日凌晨0时麦某聪的家属打电话给麦某健（麦某聪的弟弟），告诉麦某健，麦某聪和林某文两人没有回家。当时麦某健、詹某龙和公司另外两个同事在一起，于是4人一同前往**库区寻找。詹某龙等4人约6日0：30到达**库区，发现麦某聪、林某文使用的车辆停放在浅圆仓（浅圆仓不是上级要求在9月30日前必须完成监控设备对接工作的区域）的工作塔附近，于是通过工作塔上到浅圆仓顶部寻找（共有18座浅圆仓，各浅圆仓的顶部之间有通道相连），但未能发现麦某聪、林某文。在将要离开时发现Q5浅圆仓顶盖已经打开，于是过去察看，发现麦某聪、林某文在浅圆仓的储粮区（有限空间）内不省人事。
约6日2时30分，麦某聪、林某文经霞山区消防救援大队友谊特勤站救出，并经湛江市第四人民医院120医护人员现场抢救无效后确认死亡。
事故发生时，Q5浅圆仓正在进行气调储粮，使用的气体为氮气，浅圆仓储粮区的氮气浓度达98.1%。气调储粮期间人孔顶盖利用卡扣进行了固定，用薄膜覆盖和用绳索捆绑。事故发生后，现场可见已经打开的人孔顶盖、拆开的薄膜和解开的绳索，在人孔旁边有铁铲一把（用途已无法查明，推测应为事故死者在打开人孔时使用的工具）。事故发生后时，人孔位置没有气调储粮期间的封条残留痕迹，没有气调储粮期间的专用警示标志，没有与有限空间相关的警示标志，没有人员进入人孔前的安全使用说明，没有可以有效防止人员未经授权通过人孔进出浅圆仓储粮区的锁扣。
事故直接原因麦某聪、林某文违反浅圆仓气调储粮期间的管理规定，未经许可擅自进入正在进行充氮气调作业的Q5浅圆仓的储粮区导致缺氧窒息死亡是本次事故的直接原因。
事故的间接原因（1）利潮公司未能通过安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
（2）湛江市粮食储备中心库10万吨粮库建设项目在投入使用前虽然配备了与气调储粮安全管理有关的设备及设置了一些警示标志，但是没有安装可以有效防止人员未经授权通过人孔进入浅圆仓存储区的锁扣装置，未能在充氮杀虫系统投入使用前，在浅圆仓人孔位置安装或设置与气调储粮有关的警示标志。
（3）**库区在第一次使用新设备——氮气杀虫系统，对浅圆仓进行气调储时，没有采取有效的安全防护措施，未能有效措施防止有人未经授权进入浅圆仓的有限空间区域，没有针对气调期间浅圆仓的存储区的特点设置警示标志。
（4）**库区作为新建项目建成投入使用的时间不长、氮气杀虫系统在各库区中首次使用、监控安装项目赶工期、库区长假期管理不严等不利因素也是本次事故发生的间接原因之一。
根据上级文件要求**库区须按照《广东省粮食购销领域监管信息化规范》（2023 版）的要求在 2023年9月30日前，完成库区视频与广东省粮食和应急物资综合管理信息平台（以下简称“平台”）的对接，中心库在未签订监控安装项目采购合同和做好安全技术交底的情况下，要求利潮公司的工作人员安装临时性的监控设备，并在中秋国庆假期，**库区大多数工作在休假的情况下到库区更换设备。**库区没有针对长假期，对外来人员的登记管理作出特别的规定，未能提前要求门卫和值班人员做来外来人员的登记和管理工作，没有要求门卫在外来人员进入库区时要向库区工作人员报告。氮气杀虫系统第一次投入使用，**库区没有根据氮气杀虫系统的特点做好安全管理工作。
对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）移送司法机关处理的人员（1 人）
1.詹某龙，系利潮公司主要负责人，在任职期间未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项规定，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有责任，涉嫌重大责任事故罪，事故调查组已将有关线索移送公安机关追究其刑事责任。
（二）建议进行行政处罚立案调查的人员（1 人）
1.詹某龙,在担任利潮公司主要负责人期间，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项规定，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有责任。建议湛江市霞山应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对詹某龙进行行政处罚立案调查处理。利潮公司其余工作人员由公安机关根据线索确定是否立案调查处理。
（三）建议进行行政处罚立案调查的单位（1 个）
1.利潮公司。该公司没有建立全员安全生产责任制；没有制定安全生产规章制度和操作规程；未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。该公司对事故的发生负有责任。建议湛江市霞山应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国行政处罚法》的有关规定对利潮公司进行行政处罚立案调查处理。
此外，报告还建议上级机关湛江市粮食和物资储备局对湛江市粮食储备中心库副主任许某华，**库区临时负责人邱某大，以及湛江市粮食储备中心库副主任、法人代表陈某进行调查处理
来源：湛江市霞山区应急管理局
