糖尿病神经病变是因不同病理生理机制所致、具有多样化表现的一组临床综合征，是糖尿病最常见的慢性并发症。
常见的糖尿病神经病变的类型为远端对称性多发性神经病变（DSPN）和自主神经病变，其中DSPN是最常见的类型，约占糖尿病神经病变的75%，通常也被一些学者称为糖尿病周围神经病变。
糖尿病神经病变的分型详见图1。
图1 糖尿病神经病变的分型
糖尿病神经病变的治疗
对于糖尿病神经病变的患者，除了控制血糖外，还需要哪些药物治疗呢？常用治疗药物见图2。
图2 糖尿病神经病变治疗药物汇总
（一）针对病因和发病机制的治疗
目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环等。
1. 营养神经药物——甲钴胺
【推荐用法】甲钴胺针剂500~1000 μg/d肌内注射或静脉滴注2~4周，其后给予甲钴胺片500 μg，每日3次口服，疗程至少3个月。该类药物安全性好，无明显不良反应。
2. 抗氧化应激药物——α‐硫辛酸（简称硫辛酸）
【推荐用法】α‐硫辛酸600 mg/d，疗程3个月；症状明显者先采用α‐硫辛酸针剂600 mg/d静脉滴注2~4周，其后600 mg/d口服序贯治疗，该药安全性良好。
3. 抑制醛糖还原酶活性药物——依帕司他
【推荐用法】成人剂量每次50 mg，每日3次，于餐前口服，疗程至少3个月。长期应用耐受性较好，不良反应较少。
4. 改善微循环药物
（1）前列腺素及前列腺素类似物
【推荐用法】前列腺素E1脂微球载体制剂10 μg/d 静脉滴注2周，然后序贯给予贝前列腺素钠20~40 μg，每日2~3次口服，连续治疗8周。该类药物安全性好，不良反应发生率低，主要是胃肠道反应，静脉制剂的不良反应主要是静脉炎。
（2）己酮可可碱
【推荐用法】静脉注射或静脉缓慢滴注，1次0.1~0.2 g，每日1~2次，每日最大剂量不应超过0.4 g，连续使用8周；口服的缓释片每日1~2次，1次0.4 g，连续使用8周。该药无明显不良反应。
（3）胰激肽原酶
【推荐用法】每日40 U，肌肉注射，连续10 d，然后隔天肌内注射1次，连续20 d作为一个疗程。口服制剂为120~240 U/次，每日3次，疗程3个月。不良反应包括偶有皮疹、皮肤瘙痒等过敏现象及胃部不适和倦怠等感觉，停药后消失。
（4）巴曲酶
【推荐用法】首次剂量10 BU，以后隔日给5 BU，30 BU为1个疗程，可有效改善麻木、冷感等症状及神经传导速度，安全性较好，偶见注射部位止血延迟。
5. 改善细胞能量代谢药物——乙酰左卡尼汀
【推荐用法】口服250~500 mg，每日2~3次，疗程6个月。该药安全性较好，不良反应少。
6. 中药
一些具有活血化瘀作用的植物药及中药制剂也常被用于糖尿病神经病变的治疗，如木丹颗粒、复方丹参滴丸。
（二）痛性DSPN患者的止痛治疗
1. 抗惊厥类药
包括普瑞巴林、加巴喷丁和卡马西平等。
普瑞巴林：初始剂量为25~75 mg，每日1~3次，推荐剂量为300~600 mg/d。
加巴喷丁：初始剂量为100~300 mg，每日1~3次，推荐剂量为900~3600 mg/d。
2. 5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂
度洛西汀：初始剂量为20~30 mg/d，推荐剂量为60~120 mg/d。
治疗糖尿病神经病理性疼痛，应考虑首先选用普瑞巴林或度洛西汀。考虑到患者的社会经济情况、共患病和潜在的药物相互作用，加巴喷丁也可以作为一种有效的初始治疗药物。
3. 三环类抗抑郁药
三环类抗抑郁药也可有效减轻糖尿病患者的神经病理性疼痛，但其具有较高的发生严重不良反应的风险，故应谨慎使用。常用药物为阿米替林。
阿米替林：推荐初始剂量为10~25 mg/d，维持剂量为 25~100 mg/d。
4. 阿片类药物
包括他喷他多和曲马多。鉴于成瘾和其他并发症的高风险，阿片类药物不推荐作为治疗DSPN相关疼痛的一线或二线药物。
5. 局部用药
局部外用的8%辣椒素贴片Qutenza已于2020年7月获得FDA批准，可以用于成人患者痛性DSPN的治疗。利多卡因贴剂亦有研究证明可以显著减少疼痛，提高患者生活质量。
痛性DSPN的管理流程见图3。
图3 痛性DSPN的管理流程
注：DSPN为远端对称性多发性神经病变，SNRI为5‐羟色胺‐去甲肾上腺素再摄取抑制剂
（三）自主神经病变患者直立性低血压的治疗
建议分4个步骤：
1. 评估和调整目前用药，停用或减量使用可能加重直立性低血压症状的药物（包括多巴胺能药物、三环类抗抑郁药物、抗胆碱能药物及各种降压药物等）。
2. 非药物治疗措施：充分饮水，高钠饮食，适当强度的锻炼、避免体温升高、纠正贫血或维生素B12缺乏、穿着压力衣物等。对于合并有仰卧位高血压的患者，睡眠时床头楔形抬高15~23 cm可同时改善仰卧位高血压和清晨低血压。
3. 药物治疗：获得FDA批准的治疗直立性低血压的药物为米多君和屈昔多巴。另外，推荐使用的药物为氟氢可的松和吡啶斯的明。建议药物治疗首先从单药开始，逐渐加量至最大耐受剂量。
4. 联合用药：如药物治疗后症状无改善，则考虑换用其他药物或添加第二种药物，同样从最低起始剂量开始逐渐加量。每次治疗变动后，2周内应对血压和心率进行监测和评估。
参考文献：中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）[J]. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(6): 540-557.
编辑 | 董晓慧
审核 | 柳海霞
