病史摘要
L女士，42岁，右季肋部、右髋部间歇性刺痛2月余，渐加重，夜间明显，口服止痛药略缓解。外院MR增强扫描：双侧髋臼、双侧髂骨、L5椎体、右股骨上段、右股骨粗隆间骨髓多发异常信号，考虑为转移。肿瘤标记物未见异常。
既往史：无殊，否认手术史，否认糖尿病、高血压、乙肝及肺结核史。
个人史：否认烟酒嗜好及粉尘接触史。临床以“全身多发骨转移”建议L女士至我中心行PET/CT查找原发病灶。
PET/CT图像
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PET/CT检查所见：胸2、胸5、胸9、胸10、腰3、腰5椎体及其附件、双侧髂骨、右侧髋臼、右侧肱骨、右侧股骨上段、右侧第2、6、7、9肋及左侧第2、4肋多发溶骨性骨质破坏，病灶边缘欠光整，放射性摄取不同程度增高，SUVmax 3.7-17.7。
左侧乳腺外侧象限见小结节影，大小约0.6×0.5cm，放射性摄取增高，SUVmax 3.9，1小时延迟显像放射性摄取进一步增高，SUVmax 4.1；左侧乳腺内侧象限皮肤局限性增厚，放射性摄取增高，SUVmax 4.5，1小时延迟显像SUVmax 4.7。
PET/CT诊断：考虑为左侧乳腺癌伴全身骨骼多发转移。
随访结果：左侧乳腺神经内分泌癌。
讨论
01、概述
原发性乳腺神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma of breast，NEBC)是一种临床上较为罕见的乳腺肿瘤，尚缺乏明确的规范化诊疗指南，该病的组织起源尚不明确。NEBC临床特征及病理特征稍突出，但影像学表现不具特异性，单凭影像学难以与其他类型乳腺癌鉴别。NEBC诊断方法已经较为明确，确诊依靠病理学检查中神经内分泌标志物的检测。治疗原则为以手术为主、全身治疗为辅的综合治疗，相较于其他类型乳腺癌，NEBC的疗效较差。
02、临床表现
原发性乳腺神经内分泌癌高发于60-70岁的老年绝经后女性，绝经前女性少见，偶有男性患者，平均发病年龄较浸润性导管癌 （invasive ductal carcinoma, IDC）患者大10岁。Li等报道中国原发性乳腺神经内分泌癌平均发病年龄为56.4岁（本例患者42岁，低于该平均年龄），临床表现多为孤立的质硬无痛肿块，常单侧发病，可单灶或多灶，伴或不伴腋窝淋巴结肿大，部分伴皮肤红斑、乳头溢血，偶可致异位产生促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、降钙素，从而产生与激素分泌过多相关的临床症状，较少见。
该疾病的局部淋巴结转移率较非特殊类型的浸润性导管癌高，NEBC有淋巴结及远处转移的倾向，尽管NEBC浸润灶较小，也出现区域淋巴结伴区域外淋巴结转移，乳腺转移少于其他类型乳腺癌的1％，常见于对侧乳房转移、血液转移，转移部位按发生频率高低排列为：骨、肺、骨髓、肝、胸膜、皮肤、肾上腺、胰腺等。
03、辅助检查
NEBC的影像学检查相较于其他类型的乳腺癌无明显特异性，主要包括乳腺Ｘ线、彩超和MRI。
乳腺Ｘ线：多表现为不均匀致密的圆形、椭圆形、分叶状或不规则状的高密度肿块，边界清晰或不清，边缘伴或不伴针状突起，可见毛刺征，钙化少见，可有微小钙化。
彩超：NEBC超声多表现为低回声区，80%边界清晰，这与其病理组织学特性密切相关；NEBC组织学类型以实性型为主，其特点是膨胀性生长为主，生长速度较慢，细胞分化程度较高，甚至在癌巢边缘可见“假 包 膜”，因而在声像图上因边界清晰与乳腺纤维腺瘤相似而误诊；但NEBC形态不规则、边缘不光整、周围高回声晕、Ⅱ～Ⅲ级血流（因肿瘤细胞密集、实性癌巢中新生血管丰富）、腋窝淋巴结肿大检出率明显高于乳腺纤维腺瘤，可资鉴别。
04、MRI
MRI：目前有关NEBC的MRI表现缺乏大样本量报道。在MRI上NEBC以单侧乳腺单发肿块多见，多中心结节或非肿块样病灶罕见。由于肿瘤结构多较密实，因此较少发生囊变或出血、坏死。T1WI上肿瘤信号多呈均匀低信号，然而在T2WI上信号多变。既往研究报道肿瘤T2WI可呈低、等或高信号，这种信号变化可能与肿瘤分泌的黏液量有关。由于肿瘤对神经内分泌标志物表达阳性，动态增强扫描肿瘤实性成分多在早期明显强化，强化峰值多见于第1期。强化方式上多为不均匀强化，但也有少数报道为均匀强化或环状强化。TIC曲线形态可表现为流出型、平台型。DWI显示明显弥散受限，ADC图呈低信号。当乳腺上皮细胞恶变时容易导致胆碱含量增高，MRS检查可检测到胆碱含量显著升高，提示肿瘤细胞增殖旺盛，恶性程度高，与DWI明显弥散受限一致。
05、PET/CT
神经内分泌癌属于神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms,NEN)，68Ga-DOTATATE对于具有SSTR2表达的NEN具有特异性的诊断价值，但无法评价其异质性。随着NET分级上升，肿瘤细胞增殖活力变强，SSTR表达减少，SSTR-PET对其检出率降低，而18F-FDG检出率反而逐渐增加，可识别低或无SSTR2表达的病灶，提供互补信息。
关于PET/CT在原发性乳腺神经内分泌癌中的应用鲜有文献报道。本例患者因全身多发肿瘤骨转移，为查找原发病灶行18F-FDG PET/CT偶然发现罕见的乳腺神经内分泌癌。原发病灶仅有0.6cm大小，若非选择PET/CT检查很难快速找到。文献报道应用18F-FDG PET显像对常规影像学检查不能找到原发灶的肿瘤患者寻找原发灶，约有11.1%～63.2%的患者能找到原发灶，结合CT准确定位并提供病灶解剖形态学信息后，PET/CT 寻找原发灶的准确性更高。此例充分体现了PET/CT高灵敏度、高分辨率、高速度和大视野优势。
06、治疗和预后
目前对NEBC尚无标准的治疗方案，其治疗方法与其他类型乳腺癌相似。手术是NEBC的一线治疗方法，手术位置和临床分期决定了手术方式的选择。对于复发风险高、有肿瘤转移或局部浸润性病变的患者，建议采用新辅助/辅助化疗。NEBC的预后与肿瘤亚型有关，luminal A型生存率最高，实体型或具有黏液分化的NEBC预后较好，而低分化NEBC/小细胞癌预后较差。大细胞癌及类癌与小细胞癌行为相似，总体生存期较短，预后较差，而高分化NEBC及具有神经内分泌分化特征的NEBC较低分化/小细胞癌总体生存期较高、预后较好。
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