空军军医大学西京医院 王汝涛 陶凌
症状性重度主动脉瓣狭窄（AS）患者行外科主动脉瓣置换（SAVR）指南推荐为I级适应证。然而，对于重度AS但左心室功能正常的无症状患者是否早期行SAVR仍存在争议。AVATAR研究证实对于无症状AS患者，早期行SAVR与保守治疗相比，可降低全因死亡、心肌梗死、卒中及非计划因心力衰竭再住院的复合终点。然而，其长期随访结果对于无症状AS患者早期行SAVR是否获益尚不清楚。本次ESC大会报告了AVATAR研究在延长随访5年后的结果，特邀空军军医大学西京医院陶凌教授团队进行了点评。
研究设计
AVATAR试验为一项研究者发起、前瞻性、国际性、多中心（7个国家的8个医疗中心）、随机、对照、事件驱动的临床试验。
研究人群
重度AS诊断标准（瓣口面积≤1 cm2伴随主动脉峰值流速>4 m/s或平均跨瓣压差≥40 mm Hg）且左室功能正常（LVEF>50%），运动试验阴性。主要入选和排除标准如图1。
主要终点：复合终点包括全因死亡、急性心肌梗死、脑卒中或非计划的心力衰竭再住院。
图1. AVATAR试验入选和排除标准
次要终点：围手术期及30天全因死亡，VARC 3，4，5型出血，栓塞并发症，发生死亡的时间，首次心力衰竭住院的时间以及心源性死亡发生率。
研究结果
在平均随访5年后，接受早期SAVR治疗患者的主要复合终点发生率较低（早期手术发生人数18/78（23.%）vs. 保守治疗复合终点发生人数37/79（46.8），HR：0.42，95%CI：0.24~0.73，P=0.002，图2）
图2. 主要终点发生率的比较
早期SAVR手术组发生主要终点事件18例，其中13例出现全因死亡，1例发生心力衰竭，1例出现急性心肌梗死，3例发生卒中；保守治疗组发生主要终点事件37例，其中27例出现全因死亡，7例发生心力衰竭，2例出现急性心肌梗死，1例发生卒中（表1）。
表1. 主要终点事件组成
保守治疗比早期SAVR的全因死亡和心力衰竭再入院事件累积发生率高（图3，表2）。围手术期和随访30天死亡率、心源性死亡、血栓和出血事件，两组患者发生率相似（表2）。
图3. 次要终点事件发生率的比较
表2. 次要终点事件
AVATAR试验5年的延长随访证实，与保守治疗和观察等待的患者相比，无症状的重度AS且LVEF值正常的患者早期行SAVR可获得更好的临床疗效。该研究表明，AS一旦进展，无论症状如何，包括低风险患者均应考虑早期瓣膜置换。
经导管主动脉瓣置换术经过20余年的发展，其安全性及有效性已经得到广泛验证，并且成为外科高危及禁忌的AS患者的首选治疗方法。但对于无症状的重度AS患者，采取保守治疗观察等待，还是早期行瓣膜置换术，仍然存在争议。在真实世界研究结果中重度AS发病率为17.1%，未经手术治疗重度AS患者每年死亡率为25.0%，4年死亡率高达44.9%。主动脉瓣狭窄程度与未经治疗的死亡率相关，AS患者往往需要更早的诊断、更密切的随访和潜在的早期干预。
2020年NEJM发表的RECOVERY研究（一项多中心，随机对照研究）纳入145例无症状重度AS患者，研究结果发现接受早期SAVR患者的死亡或心血管死亡复合事件的发生率显著低于保守治疗组患者，提示无症状重度AS患者早期手术可降低死亡风险。AVATAR研究针对无症状重度AS患者是否需要尽早手术而设计。该研究纳入无症状的且LVEF值正常的重度AS患者，通过随机分配，对患者采取早期手术和保守治疗。两组患者通过中长期随访发现保守治疗组死亡、心力衰竭再住院以及MACE发生率均高于早期手术组。本次ESC汇报的AVATAR试验的延长5年随访结果依然证实，对于真正无症状的重度AS患者和左室射血分数正常的患者，早期SAVR手术的临床结果更好，或可推进AS治疗窗口前移，使此类患者获得更大临床获益。同时该研究表明，一旦AS加重，无论其是否有症状，即使是低风险患者均应考虑早期瓣膜置换术。
但仍需关注的是，AVATAR研究实际上纳入的患者类型与真实世界中常见的重度AS患者不完全相同，基线资料显示纳入患者的平均年龄为67岁，保守治疗组年龄更大（68.9岁），而早期手术组年龄较小（65.4岁）。患者的年龄很重要，因为随着年龄增长，手术风险和合并症均增加，这可能影响风险/效益比，而且对于老年AS患者能否从早期干预中获得的益处仍存在争议。此外，早期治疗组患者的主动脉瓣平均压差较高，为53.7 mm Hg，保守治疗组为51.1 mm Hg。与大多数临床试验一样，该试验纳入最有可能早期手术受益的患者，即年龄相对较轻、压差较大且手术风险较低的患者。因此，从这些结果中得出适用于所有无症状AS患者的结论具有挑战性，可能还需要谨慎对待。此外，该研究整体样本量偏少，仍需积累循证医学证据和临床经验。对于目前无症状AS患者更易接受的经导管主动脉瓣置换（TAVR）与保守治疗，以及针对无症状AS患者TAVR与SAVR的比较，也有相关的研究正在进行中，期待后续结果能带来更多临床证据。
专家简介
陶凌 教授
空军军医大学西京医院心血管内科主任，主任医师、教授、博士生导师，长江学者特聘教授、中组部万人计划、国家杰出青年基金获得者、教育部新世纪优秀人才、陕西省重点科技创新团队带头人、荣获国家科学技术进步奖一等奖、中国人民解放军医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖、中国青年女科学奖团队奖、第五届树兰医学青年奖。担任中国医促会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会常委、全军医学科学技术委员会心血管内科学副主委、陕西省医师协会心血管内科医师分会主委。以负责人承担国家重点研发计划、国科金重大科研仪器研制项目、国科金重点项目、国家"重大新药创制”等国家级课题十余项。牵头多中心临床研究14项，发表SCI论文130余篇，总SCI他引7800余次，其中以第一或通讯作者发表论文87篇，总IF=924，单篇最高IF=98.4，IF>10论文20余篇。
（来源：《国际循环》编辑部）
