复旦版《2023年度中国医院综合排行榜》发布了，今年首次采取“分级制度”排名，将100家入围的医院分为五个等级，每个等级有20家医院。

看完这个榜单，有业内人士表示：“中国医院强者恒强。”确实是这样，这100家医院基本都分别在北京、上海、广州、南京、武汉、杭州、成都这几个城市。

比如北京22家，上海17家，广州10家，武汉6家，重庆4家，南京4家，长沙3家，成都3家。其它的也基本都是来自新一线城市，或者是省会城市。唯一一家地级市医院，就是温州医科大学附属眼视光医院。

从这份榜单就可以看出，优质医疗资源都集中在几个主要城市，而且非常稳定，甚至越来越强。

过去几年，为了解决大家都往大医院跑，而导致看病难的问题，我国开始DRG支付改革，目的是为了推进分级诊疗。让大医院重点关注疑难杂症，轻症患者分流到地方医院。

但从改革的效果来看，并没有达到预期。国家医保局《2023年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次。这个数据就说明患者仍然在往大医院跑，往顶级医院跑。

其实，任何行业发展到一定阶段，都会形成强者愈强的趋势。原因也很简单，首先，头部大医院无论是资金实力，还是医疗实力，都比其它中小医院强很多。它们拥有丰富的管理经验，降本增效能力强，能吸引到更多的医疗人才。

现在很多头部医院仍然在大规模的扩张，比如号称“亚洲第一大医院”的郑州大学附属第一医院，已经扩张到了五个院区。

其次，DRG支付改革对医院设定了支付系数，越是大医院，支付系数越高，同样治疗轻症，大医院获得的支付资金相比小医院而言也仍然更高。这句话的意思是你去大医院治疗轻症，看病成本反而比小医院低。

所以，头部三甲医院的虹吸效应越来越强，不但吸走了中小医院的人才，还吸走了它们的患者。有地方医院估算，当地老百姓每人每年看四次病才能维持医院的正常运转，但很明显达不到。

随着患者的流失，中小医院的处境越来越艰难，生存压力很大，有些已经开始发不出工资了。今年以来，接连发生医护人员公开讨薪事件，比如河南新乡市第四人民医院，广东梅州嘉应学院医学院附属医院，都是地市级的公立医院。按照这种趋势发展下去，未来这种现象恐怕会越来越多。

推进分级诊疗的出发点是好的，一方面缓解大医院的压力，另一方面避免医疗资源过度集中。对于一个人口大国来说，医疗资源过度集中，一旦发生突发性公共卫生事件，那带来的危害是巨大的。所以，我们看到这两年，国家加大了对基层医疗的投入。

其实，我觉得是有一个逻辑没搞清楚，搞分级诊疗不是通过改变医保支付方式，而是应该弄清楚大家为什么都要往大城市的大医院看病的原因。跑到外地去看病，既不能用医保，还很折腾，可大家为什么还要这么做呢？核心原因只有一个，那就是对中小医院的医疗水平不信任。

在头部三甲医院“强者愈强”的背景下，要解决这个问题，恐怕只有它们扩张到外地，通过新建，或者是收编的形式，来提升医疗水平。当然，这样做也担心会形成垄断。所以，到底该怎么做，恐怕还需要更有智慧的解决方案。