上周查房的时候有个结友问我：戴主任，看了您的科普，都说1cm以下以磨玻璃病变为主的原发性肺癌中，主要为原位癌和微浸润性肺腺癌，这两类癌都属于“惰性状态”，生长缓慢。且这两类极少出现淋巴结和远端转移，手术即治愈。那么1cm以上的呢？实性结节呢？纯磨安全吗？混磨是不是需要立刻手术呢？

我开玩笑的说，一下子这么多问题，我得一条一条的回答，因为在医生眼里，个体化差异是要明确指出，不同结节是要“见结下菜碟”的，要具体问题具体处理。所以，今天我把这些问题的答案，也给所有结友分享一下，帮助大家找到最适合自己的“定心丸”。

就和标题所说一样，在结节的随访管理中，结节的尺寸并不是唯一的判断标准，它只是结节的一个“参数”而已。结节在随访的过程中，我们需要关注结节的尺寸变化，因为尺寸可以让我们直接看到结节的“强弱”。为什么说4mm以内的微小结节是可以忽略的？就是因为尺寸小即结节“弱小”，不用担心能“翻出什么浪花”。

但是我们还要关注结节的倍增周期、实性成分/密度变大和具体的高危因素。其中结节尺寸的倍增周期是可以帮助我们大致判断结节情况的方法之一，癌病灶倍增周期4-8个月；倍增周期小于一个月，那么极大可能性是细菌引起的感染或炎症；若是倍增周期大于18个月，则很可能是肉芽肿、错构瘤等良性病灶；若是倍增周期大于2年，那么属于良性病变。实性成分/密度变大说明磨玻璃结节正在“由磨转实”，其中慢慢出现了浸润灶，细胞亚型也正在发生变化，其实是恶化的一个关键参考因素。高危因素就更简单了，结节的“面相”变恶，毛刺征，血管征等等都是恶化的重要表现。

1cm以上的实性结节，是需要我们高度关注的，但是是否手术还是需要通过随访的情况，参考多个因素来综合判断。要对这个结节按季度进行随访复查，根据影像判断这个实性结节的倍增周期是否符合癌病灶的倍增周期（4-8个月），是否有其他高危因素的存在。

如果这颗实性结节倍增周期很长，且没有其他高危因素的变化，那么就可以放心随访，不用焦虑手术的问题（上周有个来新桥就诊的长春结友，18mm的实性结节在最近2年内没有变化，基本可以断定为一个良性结节，不需要手术，后期按半年度随访就好）。

这句话有点绕口，但是道理很简单，就是平时我经常给结友说的，如果心理压力大，就可以考虑手术；如果心里扛得住，那么可以继续随访。

有结友会说，1cm以上的纯磨，心理压力还行，但是家里人都会说这就是一颗定时炸弹，都说及时处理免得后患。 这样的思路和我之前所说一样，但是任何一场手术对于年龄，最近身体状况，其他方面病症等都是有一定要求的。哪怕是在新桥来一场“旅游式的假手术”，这依旧是一场肺组织切除手术。除非身体很不错，心理压力的确很大，再考虑“先下手为强”，反之都是建议继续随访管理，必要手术的时候才手术，纯磨玻璃结节很安全，不需要过度焦虑。

说到混磨，可能就是很多结友心里“最沉重的那一块石头”。在许多已经手术的结友案例中，1cm以上的混磨大多已经到了微浸润以后得阶段，直接来一场“酣畅淋漓”的手术，就可以让身心都得到释放，再也不用担心结节带来的危险。

这样的思路是对的，但是结友们应该发现，我也拒绝过不少1cm以上混磨结友的手术请求。原因也很简单，这类结友大多都是多发磨玻璃结节，且单侧不止一个高危结节的情况，虽然这个“大尺寸”混磨已经超过了1cm，但是其浸润灶很小（浸润灶小于5mm），威胁程度不高。这个时候可以再等等，等到其他高危结节到了手术窗口期，一次手术将高危结节一网打尽，则可事半功倍，一劳永逸。

文章最后我来做个总结，处理肺结节时需要谨慎，任何一场手术都会有相应的风险和恢复难题。那么我们在发现结节后，应该保持冷静，综合结节尺寸，倍增周期，密度变化，高危征等多个因素来进行综合判断。而不能只看结节大小去一刀切。精细化随访，精准诊断，个体化分析缺一不可。