近日，湖南医保局发布《关于进一步加强公立医疗机构药品和医用耗材阳光集中采购管理的通知》，其中关于议价采购的要求引人注目——集中带量采购中选目录以外产品，医疗机构应与生产企业进行线上议价，议定价格不得高于挂网价格。

二次议价透明化

严禁返点、回扣

同时，湖南严禁价格低进高出和结算时的明折暗扣等任何方式的变相返点、返利、回扣等违规行为。

湖南医保局要求医疗机构与生产企业议价应在医保招采管理系统“自主议价系统”上进行，以双方议定价格采购，并作为有效交易价格在医保招采管理系统“采购交易信息”中完整呈现。鼓励医疗机构组团进行议价采购，充分发挥专业优势和规模采购效应，有效降低药品、医用耗材挂网价格。

部分医疗机构对药耗采购的二次议价，已是公开的秘密。其实这与当地对相关政策的要求与理解有关。

对财政相对紧张、公立医院投入欠账的地方来说，医院通过二次议价弥补亏空，减轻财政负担，似乎成为可以理解的权宜之计。

特别是随着取消药品加成、药耗零差率的执行，进一步激化了公立医院的收支矛盾，事实上扩大了二次议价。公立医院药耗采购的二次议价也以药耗回款的资金占用成本、院内物流成本、药房建设成本等名义补充医院运营成本。

二次议价，一般不是医院各自为政的私自行为。

只是如果要求二次议价透明化，且二次议价成果不能作为医院收入，医院是否还有动力进行二次议价呢？此外，二次议价也不利于厂家对价格体系的维护，难以获得厂家对议价的积极回应。

某种程度上，医院与厂家都缺乏线上议价的动力。议价透明化基础上，二次议价将如何发展？

药品耗材成为成本

医院有动力组团议价

随着医保支付方式改革的深入，DRG/DIP打包预付方式推行，药品耗材费用成为医院成本，医院通过降低药耗成本等医疗控费手段，以获取医保节余收益，正日益成为医疗、医保、病人的共识。

在这一基础上，二次议价将向阳光化、透明化方向发展。

医院利用自身采购优势，甚至组团联合集采议价顺理成章，长期来看，医院联合议价也有利于补充与丰富医保带量采购模式，促进药耗采购的多元化发展。

对医疗机构来说，在相对稳定的医保支付额度内，减少药耗之类没有附加值的成本，提升诊疗等高附加值支出，从而促进整体医疗盈利水平的提高，符合医改“腾笼换鸟”的基本导向。

因此，从短期来看，线上议价推行依然需要各方磨合甚至博弈，也很难得到市场普遍响应。但从长期来看，透明化的二次议价可能越来越多。

二次议价会波及特殊药品吗？

笔者注意到，此次湖南省医保局在上述通知中明确要求“探索麻醉药品、精神药品、毒性药品、放射性药品等特殊药品在医保招采管理系统的挂网采购方式”。

目前，湖南特殊药品的采购以省药监特殊药品监管系统及医疗机构印鉴卡系统为主体，采取不同于一般药品的管理方式，如不要求两票制，不纳入集采与带量采购等。

特殊药品的整体市场份额占比不足1%，药监部门得以采取相对集中的经营方式。

不过特殊药品在医保招采管理系统挂网采购方式的探索，应是特殊药品非特殊化的第一步。事实上，湖南省分区域经营特殊药品的格局已有突破，跨区销售已有先例。接下来，鼓励线上议价是否波及特殊药品，从而为特殊药品的市场竞争推波助澜呢？这种趋势具备确定性。

药品耗材带量采购，以量换价的模式成为降价取得根本突破的利器，但非带量药耗仍然占据市场大部分份额。在此基础上，鼓励各地以采购联盟等方式，扩大集采范围，成为医保等部门的必然选择。二次议价的透明化、线上化成为趋势。

附全文：