透析患者难治性高血压的治疗策略
根据2008年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）的定义，难治性高血压在一般人群中是指使用了包括利尿剂在内的≥3种合适剂量的降压药后，血压仍高于140/90 mmHg的情况；对使用≥4种降压药而血压达标者，命名为可控制难治性高血压。
近年来，临床研究发现约10%的难治性高血压患者使用≥5种降压药治疗，血压仍不能达标，被从难治性高血压中分离出来，命名为顽固性高血压，又称降压治疗失败。
需要注意的是，难治性高血压的诊断需要排除以下因素：
（1）依从性差造成的假性抗药性高血压（包括饮食、生活方式和服药依从性）。
（2）内分泌和血管因素造成的高血压以及白大衣高血压。
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透析患者难治性高血压
目前建立的难治性高血压定义并不完全适用于终末期肾脏病。难治性高血压的诊断需要确认对治疗的依从性，并通过动态血压测量或家庭血压测量确认不受控制的血压值。
由于大多数流行病学研究不好排除慢性肾脏病患者真性难治性高血压的影响因素（药物剂量、治疗依从性、容量状态、原发病因、血压监测精确程度），因此有学者提出了另一种高血压类型——现象性难治性高血压 (apparent treatment-resistant hypertension ,ATRH)，定义为维持使用三种及以上降压药物血压控制不佳，或维持使用了四种及以上降压药物（无论血压控制如何）。由于该定义非指南提出，参考KDIGO指南建议，我们可以认为血液透析患者出现这种血压即属于难治性高血压，只是不再强调降压药物中必须包括利尿剂。
难治性高血压在一般患者人群中的患病率估计为 0.5%–14%，在透析前 CKD 患者中为 1.6%–42%。CKD中难治性高血压的患病率随着肾小球滤过率降低和蛋白尿增多而增加。而血液透析患者难治性高血压发生率因报道而异，根据我们的临床经验，该患者人群不在少数。
透析患者难治性高血压的管理
波兰一项研究纳入该国5879名血液透析患者，根据透析前和透析后血压标准，发现分别有 90.7% 和 89.1%的患者为高血压，其中难治性高血压发生率分别为 40.9% 和 38.4%。与非难治性高血压患者相比，难治性高血压患者更年轻、心血管疾病发生率更高、透析龄更短、超滤率更高，透析前和透析后血压和心率更高，难治性高血压患者心脑血管事件和死亡风险显著增加。
根据血液透析患者难治性高血压的发生机制，我们建议从以下几方面着手干预。
01控制容量
容量超负荷是血液透析患者高血压的主要原因。因此，充分控制容量是改善血压的关键所在。
1、避免透析间期体重增加过多(不超过<2kg至3kg，最好控制在1.5kg以内)。
2、坚持限盐饮食。
3、达到目标干体重，体重可以更“干”一点。
02抗高血压药物治疗
血液透析患者的抗高血压药物选择不同于一般高血压患者。首选的药物是β受体阻滞剂（大量临床研究提示与指南推荐，主要是基于β受体阻滞剂的心脏保护作用）和长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，然后是血管紧张素转换酶抑制（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。与高血压患者的一般指南相比，利尿剂一般不用于没有残余肾功能的血液透析患者，但是，每天尿量在200ml以上的患者都可以联合利尿剂。
新药可能有助于控制难治性高血压患者的血压。最近的一项小型单中心研究揭示了沙库巴曲缬沙坦治疗血液透析患者难治性高血压的有效性。治疗12周后收缩压/舒张压分别下降了 20.7 / 8.3 mmHg，同时 NTproBNP浓度也有所下降。
根据临床实际情况，无禁忌症的难治性高血压血液透析患者降压药物应包括β受体阻滞剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂及沙库巴曲缬沙坦，少数患者可以联合利尿剂及α受体阻滞剂（个体化原则）。
03盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
RASi（ACEI和ARB类降压药）长期应用存在醛固酮“逃逸”现象，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）近年来在难治性高血压的治疗中备受关注，螺内酯是目前常用的MRA。
近3年有大量观察研究和临床试验证实，螺内酯对于难治性高血压有降压效果。Dahal荟萃分析结果显示，螺内酯可降低收缩压24.3 mmHg；而PATHWAY-2研究的出现最终克服了先前研究的不足，不仅采用多种降压药物，还应用安慰剂做对照，首次证实了在非原发性醛固酮增多症患者中应用MRA的效能，但有关其在HD患者中使用的数据有限。
螺内酯为第一代MRA，属于非选择性甾体类MRA。
依普利酮为第二代MRA，属于选择性甾体类MRA，目前国内尚未上市。
非奈利酮为第三代MRA，属于非甾体类选择性MRA，其受体选择特异性高于螺内酯，亲和力又强于依普利酮，高钾血症风险相对较低。
依普利酮优于螺内酯，非奈利酮未来可能会逐渐替代前两者。从目前资料来看，MRA用于血液透析患者是可行的，但仍需更多的临床研究提供证据支持。
04肾脏去交感神经治疗
射频消融技术可直接破坏交感神经纤维。对交感神经兴奋过度患者的难治性高血压治疗是一项新的选择。
此技术仍处于临床应用早期，缺乏长期的随访资料，短期实验观察还不能阐明其在抑制RAS系统中的作用。仍需要大规模临床对照研究，评估血压控制的时间、生命质量、心血管事件的终点，进行长期的安全性和获益分析。
此外，血液透析患者难治性高血压尚需完善检查，排除严重血管畸形、内分泌肿瘤等器质性疾病原因，在综合治疗中解决透析不充分、睡眠障碍、贫血等重要诱因，解除抽烟等不良生活方式，进行适当的有氧运动，争取血压早日达标！
参考文献：
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