山东大学齐鲁医院 卜培莉 提蕴 杨宇航
心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）是心力衰竭患者常见的并发症，对患者的生活质量和预后产生严重影响，也增加了终末期心衰患者（HF）的死亡率和需要心脏移植（HTx）或左心室辅助装置（LVAD）植入的风险。对有心脏移植或左心室辅助装置植入指征的终末期心衰合并症状性房颤患者进行房颤导管消融（CASTLE-HTx）的研究表明，房颤导管消融比单独药物治疗更能降低终末期HF患者的死亡率和对LVAD植入或HTx的需求，同时能改善终末期HF患者的左室功能和减少房颤负荷。但这些益处的持久性以及与消融相关的后期影响仍然未知。CASTLE-HTx研究在随机分组后1年时，数据安全委员会鉴于导管消融组疗效明显优于药物治疗组，研究被提前终止。但研究者延长了意向治疗队列的随访时间，对所有患者进行了至少2年的随访。在ESC 2024大会上，来自德国波鸿鲁尔大学的Christian Sohn教授分享了CASTLE-HTx研究的2年随访数据。
研究方法
CASTLE-HTx研究纳入了有心脏移植或左心室辅助装置植入指征的终末期心衰合并症状性房颤患者，共194名符合纳入标准的患者随机分为接受导管消融和药物治疗（n=97）或单独药物治疗（n=97），对所有患者进行了至少2年的随访。所有入组患者纽约心功能分级至少为Ⅱ级，左室射血分数＜35%以及6分钟步行试验提示活动能力受限，且纳入研究的患者均使用植入式心脏装置来进行长期节律监测。研究的主要终点为全因死亡、心衰恶化需要紧急HTx或需要紧急植入LVAD的复合终点。次要终点包括全因死亡、紧急LVAD植入、紧急心脏移植、心血管原因死亡、随访24个月的左心室射血分数（LVEF）、房颤负荷和房颤类型的变化。
研究结果
在延长随访后，导管消融组中有82/97名患者（84.5%）接受了导管消融治疗，药物治疗组中有21/97（21.6%）名患者接受了导管消融治疗（图1）。最终消融组中有15名患者（15.5%）发生了主要终点事件，药物治疗组有37名患者（38.1%）发生了主要终点事件（P<0.001，表1，图2左）。消融组有12名患者（12.4%）发生全因死亡，药物治疗组有26名患者（26.8%）发生全因死亡（P=0.009，表1，图2右）。此外在24个月随访时，导管消融术对左心室功能平均改善（消融组8.1±8.4% VS药物治疗组2.8±10.6%，图3左）、房颤负荷减少（消融组30.2±34.9% VS药物治疗组6.6±33.2%，图3右）以及 AF类型（消融组：持续性42.9%，阵发性48.8% VS药物治疗：持续性 64.6%，阵发性 AF 32.3%）改善也持续存在。
图1. 两组患者的治疗及随访情况
表1. 两组患者的终点事件比较
图2. 两组患者终点事件发生率
图3. 两组患者左室功能及房颤负荷比较
讨论
对于心衰合并房颤群体，导管消融可以降低房颤负荷、逆转左室重构并降低死亡率。由于终末期心衰群体被排除在大多数临床试验之外，终末期心衰人群行房颤导管消融的疗效尚不明确。CASTLE-HTx研究表明终末期心衰合并症状性房颤群体行导管消融治疗有潜在获益。在长期随访期间，对终末期心力衰竭合并房颤患者，除了最佳药物治疗外，导管消融的益处得以持续。消融改善了终末期心力衰竭的临床病程，并且始终与全因死亡、LVAD植入或HTx的复合事件的可能性降低相关。此外，逆转左心室重构、改善心律失常负担和持续性房颤患病率也得以维持。两组之间主要终点事件发生率的差异很早就出现，并在长期随访期间持续存在。这主要是由于接受导管消融治疗的患者心血管死亡率降低所致[1]。因此，心血管死亡风险较高的房颤患者，特别是那些患有严重左室功能障碍、NYHA分级≥Ⅲ级且房颤负荷较高的患者，最有可能从房颤消融中获得短期和持续的显著获益[2]。但该研究仍存在局限性，它是一个采用开放标签设计的研究，需要在更大规模的随机临床试验中验证这些结果。
结论
CASTLE-HTx研究已证明，导管消融和药物治疗相结合优于单独药物治疗。导管消融可降低因心力衰竭恶化而导致的死亡率和外科心力衰竭干预，同时还可以持续改善左心室功能和心房颤动负担[1-4]。因此，对于终末期心力衰竭合并症状性房颤患者，应考虑早期转诊进行房颤导管消融治疗。
专家简介
卜培莉 教授
山东大学齐鲁医院心内科主任医师、山东大学教授、博士生导师，二级教授、山东大学齐鲁医学院杰出医学专家、内科教研室副主任、山东省十佳女医师中华医学会心血管病学分会全国委员及女性健康学组副组长中国医师协会高血压专业委员会常务委员及代谢学组副组长山东省医学会心血管病学分会副主任委员及高血压学组组长山东省医学会心脏康复分会副主任委员及高血压学组组长山东省研究型医院协会心血管慢病管理分会主任委员中国高血压联盟常务理事中国医疗保健国际交流促进会高血压分会常委委员国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长国家标准化心血管专病中心山东省高血压中心主任中国健康管理协会高血压防治与管理委员会副主任委员中国老年医学学会高血压分会常务委员山东省心衰联盟专家委员会副主任委员中国中药协会微循环用药专业委员会副主任委员FACC承担或参加国家自然基金、973前期课题子课题、国家重点研发项目子课题等10余项，获高校科技进步奖二等奖一项参考文献
[1] Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, et al. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2023 ;389(15):1380-1389.
[2] Moersdorf M, Tijssen JGP, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, Hindricks G, Dagres N, Sossalla S, Schramm R, Fox H, et al. Prognosis of patients in endstage heart failure with atrial fibrillation treated with ablation: Insights from CASTLE-HTx. Heart Rhythm. 2024;21(7):1008-1015.
[3] Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, Merkely B, Pokushalov E, Sanders P, Schunkert H, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417-27.
Sohns C, Zintl K, Zhao Y, Dagher L, Andresen D, Siebels J, Wegscheider K, Sehner S, Boersma L, Merkely B et al. Impact of Left Ventricular Function and Heart Failure Symptoms on Outcomes Post Ablation of Atrial Fibrillation in Heart Failure: CASTLE-AF Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13(10):e008461.
