急性缺血性卒中是由于脑组织缺血损伤出现临床症状和体征的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。脑血管闭塞的缺血性卒中若得不到及时的救治，平均每位患者每分钟将丧失190万个神经元。发病后超早期静脉溶栓治疗是最具针对性的治疗手段，可在缺血脑组织尚未发生坏死之前，通过溶栓药物使其阻塞的血管再通、恢复缺血半暗带灌注、缩小梗死灶范围，从而挽救患者生命并改善临床预后。
在《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021版）》中，静脉溶栓的绝对禁忌证多达17条。下面我们通过临床接诊思维以问诊为开口，逐条排除禁忌证，复盘接诊过程，筛选适合的患者，轻松记忆。
1. 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）；
2. 既往颅内出血史；
3. 近3个月有严重头颅外伤史或脑卒中史；
4. 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤；
5. 近期（3个月内）有颅内或椎管内手术；
6. 近2周内有大型外科手术；
7. 近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
8. 活动性内脏出血；
9. 主动脉弓夹层；
10. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
11. 血压升高：收缩压≥180 mmHg或舒张压>100 mmHg；
12. 急性出血倾向，包括血小板计数<100x109/L或其他情况；
13. 24 h内接受过低分子肝素治疗；
14. 口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15秒；
15. 48 h内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT、INR、血小板计数、ECT、TT或Xa因子活性测定等）；
16. 血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L；
17. 头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）。
症状开始时间①若于睡眠中起病，应以最后表现正常时间作为起病时间；
②如果时间超过4.5 h（rt-PA）或6 h（尿激酶）果断放弃静脉溶栓。
近期患病史①近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺；
②近2周内有大型外科手术；
③近3周内有胃肠或泌尿系统出血；
④近期3个月有颅内或椎管内手术；
⑤近3个月有严重的头颅外伤史或卒中史。
注：按照时间顺序，免得漏项，符合一项即放弃溶栓。
既往病史①既往颅内出血史；
②既往糖尿病或高血压的情况：
如果血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L；
血压升高：收缩压≥180 mmHg，或舒张压≥100 mmHg，需要干预后才能考虑溶栓。
近期用药史①24 h内接受过低分子肝素治疗；
②48 h内使用凝血酶抑制剂（达比加群、阿加曲班）或Xa因子抑制剂（利伐沙班）。
同时完善CT检查可排除以下疾病①颅内出血；
②颅内肿瘤，颅内巨大动脉瘤；
③头颅CT或MRI提示大面积脑梗死（梗死面积大于1/3大脑中动脉供血区）。
如果溶栓前或溶栓过程中已知化验结果①急性出血倾向，包括血小板计数低于100×109/L或其他情况；
②口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15秒。
注：不能为了等化验结果而延误溶栓。
根据患者的整体情况排除以下几点①活动性内脏出血（比如血压低、血常规提示贫血、内脏缺血等症状）；
②主动脉弓夹层（比如背痛，四肢血压压差增大）。
相对禁忌证症状出现<3 h
（1）出血
• 少量脑内微出血（1～10个）。
（2）出血倾向
• 未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10 mm）；
• 颅外段颈部动脉夹层；
• 痴呆。
（3）手术、外伤
• 近2周内严重外伤（未伤及头）。
（4）梗死
• 轻型卒中或症状快速改善的卒中；
• 惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；
• 类卒中；
• 近3月内有心肌梗死。
（5）其他
• 既往疾病遗留较重神经功能残疾；
• 使用违禁药物；
• 孕产妇。
症状持续3～4.5 h
在症状出现<3 h相对禁忌证基础上另行补充。
（1）出血倾向
使用抗凝药药物，INR≤1.7，PT≤15秒；
（2）梗死
严重卒中（NIHSS评分>25分）。
其他注意事项1. 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。
2. 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2 h内，每15 min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30 min 1次，持续6 h；以后每小时1次直至治疗后24 h。
3. 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
4. 如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予抗高血压药物。
5. 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。
6. 溶栓24 h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。
编辑 | 董晓慧
审核 | 丁慧鑫
