2024年8月，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称“新版指南”）重磅发表于《中华高血压杂志》[1]。新版指南在2018年版基础上，根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展进行补充修订，兼具教育性和实用性原则。其中，高血压治疗，尤其降压药的联合应用，成为新版指南的推荐亮点之一。β受体阻滞剂（BB）和钙通道阻滞药（CCB）均是常用降压药物，在高血压治疗中发挥重要作用。在新指南与新治疗策略时代，BB+二氢吡啶类CCB联合治疗及其单片复方制剂（SPC）的应用是否有所更新？临床又该如何优化应用？本文中，福建医科大学第一附属医院林金秀教授将带您速览新版指南中相关推荐并进行解读。
联合降压疗效显著，新版指南推荐高危/极高危患者可作为初始治疗选择
新版指南建议选择有证据支持可降低心血管发病和死亡风险的降压药物，推荐钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为常用降压药物，并建议以上降压药和这些药物组成的SPC可作为初始和维持治疗的常用药物，临床应用时根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗（Ⅰ，A）。
联合降压是血压管理的重要策略之一。新版指南肯定了联合降压效果，指出“联合应用降压药疗效显著增强，是实现降压目标的有效治疗方法”。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者都需要使用2种或2种以上降压药。对于血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg的高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或SPC（Ⅰ，A）。新版指南推荐的选择单药或联合治疗的流程图见图1。
图1. 选择单药或联合治疗的流程图
β受体阻滞剂一线降压药地位不变，β受体阻滞剂与二氢吡啶类CCB联合为优化联合治疗方案
新版指南指出，整个血压进展过程中都伴随着交感神经系统的过度激活，且伴有多种疾病的高血压患者可从β受体阻滞剂治疗中受益。在预防主要心血管事件方面，β受体阻滞剂通常被认为与其他降压药相当，依然是治疗高血压的常用药物之一，始终是中国高血压指南推荐的降压起始和维持治疗的一线药物。
对于有联合治疗指征的高血压患者，在选择具体的联合药物时，应考虑降压作用机制的互补性，具有相加的降压作用和互相抵消或减轻不良反应的药物可以作为联合的优选。其中，β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB是新版指南主要推荐应用的优化联合治疗方案之一（表1）。这一推荐源自二者联合降压的坚实循证证据。大型荟萃分析证实，β受体阻滞剂和CCB类药物与其他种类降压药的降压效果相当[2,3]，且两种降压药联用对血压与心率的影响基本是叠加的[3]。真实世界研究结果也证实二者联合降压疗效优于单药治疗[4]。
表1. 常用降压药的联合方案建议
β受体阻滞剂+二氢吡啶类CCB（BB+CCB）联合降压对改善中国高血压患者预后的价值也获得证据支持。世界高血压联盟官方杂志《临床高血压杂志》（Journal of Clinical Hypertension）去年发表了一项中国真实世界研究[5]，探索了新诊断高血压患者初始BB+CCB联合治疗（n=6227）与其他双联方案（n=12454）对心血管结局的影响。结果显示，对于中国新诊断高血压患者，初始BB+CCB方案的主要心血管不良事件（MACE）、卒中和慢性心衰风险显著低于其他双联方案。因此，在改善心血管结局方面，BB+CCB方案至少与指南推荐的其他双联方案同样有效、甚至更优。
优势明显，证据丰富，比索洛尔氨氯地平片是新版指南推荐的常用优选SPC
尽管降压治疗药物发展不断进步，但高血压人群服药依从性差、血压达标率低仍是最大的挑战。由不同作用机制的两种或两种以上降压药物组成的SPC，已获国内外高血压管理指南的强力支持。与随机组方的联合降压治疗相比，SPC优点是使用方便，可改善治疗依从性与降压疗效，降低治疗惰性。尤其对于老年高血压患者，联合降压治疗时，新版指南建议优先选择SPC，有利于控制24 h血压，包括夜间和清晨高血压，也有助于减少血压波动和提高长期治疗的依从性[1]。
新版指南推荐，应优先使用长效降压药，以有效控制24 h血压，更有效预防心脑血管并发症（Ⅰ，A）。集BB+CCB优势于一身的富马酸比索洛尔5 mg/苯磺酸氨氯地平5 mg被纳入新版指南首次列出的常用SPC列表（表2）。这一组合充分体现了各自优势，两种组分均为长效、安全、临床治疗效果确切的降压药物。二氢吡啶类CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，可抵消BB收缩血管和减慢心率的作用，两药联合可使不良反应减轻。此外，氨氯地平的消除半衰期为30~50 h，比索洛尔的消除半衰期为9~12 h，其降压效果在24 h给药间期内均可维持[6]。比索洛尔+氨氯地平SPC方案也适合每日一次给药，在实现血压和心率双控制的同时，减少了治疗方案的复杂性。
表2. 富马酸比索洛尔5 mg/苯磺酸氨氯地平5 mg为新版指南推荐的常用SPC
在使用证据方面，比索洛尔氨氯地平片（比索洛尔+氨氯地平SPC）已在德国、澳大利亚、中国香港、新加坡、波兰、罗马尼亚、匈牙利、捷克共和国等国家或地区上市，在全球积累了逾十年的应用经验。2021年5月，比索洛尔氨氯地平片在中国获批上市，填补了国内BB+CCB长效SPC治疗空白，为中国高血压患者提供了新的优选治疗方案。次年，比索洛尔氨氯地平片被纳入我国医保目录，在帮助高血压患者改善血压管理的同时，进一步减轻其经济负担。此次比索洛尔氨氯地平片被纳入新版指南，也印证了其是治疗高血压的有效选择，在高血压患者治疗中占有重要地位。
结语
与2018版指南相比，新版高血压指南充分体现了近年高血压领域的防治理念、现行政策与防治方法的进展。我国高血压管理仍面临知晓率、治疗率和控制率不佳的挑战，随着比索洛尔氨氯地平片等SPC纳入新版指南，相信高血压药物的可及性、患者治疗的依从性也将获得提高，更多中国患者将从中获益。
参考文献：
1. 中国高血压防治指南修订委员会, 等. 中华高血压杂志(中英文). 2024; 32(7): 603-700.
2. Law MR, et al. BMJ. 2009; 338: b1665.
3. Wald DS, et al. Am J Med. 2009; 122(3): 290-300.
4. Hostalek U, et al. Cardiovasc Disord Med. 2016; 1: 10. https://doi.org/10.15761/CDM.1000118.
5. Lin J, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2023; 25(5): 440-452.
专家简介
林金秀 教授
福建医科大学附属第一医院心内科主任，主任医师（二级专技）、教授、医学博士，博士生导师，享受国务院政府津贴。
中国高血压联盟副主席，中国医师协会心血管分会委员，福建省预防医学会高血压防控专业委员会主任委员，福建省医学会心血管分会高血压学组组长。
国家自然基金评审专家、省部级科技奖评审专家，《中华心血管病杂志》《中国循环杂志》编委等。
