TOAST分型将缺血性卒中的病因分为5大类：大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉闭塞（腔隙性梗死）、其他已知病因及不明原因。
大动脉粥样硬化性卒中：患者的临床和脑部影像学表现可能是由于大动脉粥样硬化导致的。患者CT或MRI检查存在直径>1.5 cm的大脑半球（包括皮质和皮质下半球）或小脑或脑干梗死灶，且血管影像学检查证实存在与缺血性卒中神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞，同时血管病变符合动脉粥样硬化改变。诊断应排除潜在的心源性栓塞。
大动脉粥样硬化是缺血性卒中的主要病因，相对于其他类型卒中，其引起的卒中更为严重、复发率更高、结局更差。那么对于大动脉粥样硬化性卒中，应该如何干预呢？《中国脑血管病临床管理指南（第2版）》更新推荐意见如下。
一、颅内大动脉粥样硬化1. 对于症状性颅内动脉狭窄患者，推荐给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中及其他心血管事件的发生（Ⅰ类推荐，A级证据）。
2. 发病30 d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%～99%）的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90 d, 此后阿司匹林或氯吡格雷单药可作为长期二级预防用药（Ⅱa类推荐，B级证据）。
3. 伴有症状性颅内或颅外动脉狭窄（狭窄率50%～99%）或合并两个以上危险因素的TIA或非急性缺血性卒中（AIS）患者，推荐给予西洛他唑，联合阿司匹林或氯吡格雷个体化治疗（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
4. 发病在24 h内、非心源性轻型AIS（NIHSS评分≤5分）或高风险TIA（ABCD2评分≥4分）患者，且伴有同侧颅内动脉轻度以上狭窄（狭窄率＞30%），可考虑给予阿司匹林联合替格瑞洛（首剂180 mg，后续90 mg，每日2次），双抗治疗30 d后改为单药抗血小板治疗，临床医师应充分权衡该方案治疗带来的获益和出血风险（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
5. 症状性颅内动脉粥样硬化性重度狭窄（狭窄率70%～99%）患者，球囊成形术或支架置入术不应作为该类患者的初始治疗方案，即使患者在卒中或TIA发作时已服用抗血小板药物（Ⅲ类推荐，A级证据，新增）。
6. 症状性颅内动脉粥样硬化性中度狭窄（狭窄率50%～69%）患者，与内科药物治疗相比，球囊成形术或支架成形术存在较高的致残与致死风险，不支持进行血管内治疗（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
7. 对于颅内动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率50%～99%）或闭塞而引起卒中或TIA的患者，不推荐进行颅内外血管搭桥手术（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
二、颅外颈动脉粥样硬化1. 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（狭窄率70%～99%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险＜6%，推荐进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）治疗。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
2. 对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（狭窄率50%～69%）的患者，如果预期围手术期死亡和卒中复发风险＜6%，推荐进行CEA或CAS治疗。可依据患者个体化情况选择CEA或CAS术式（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。
3. 颈动脉颅外段狭窄率＜50%时，不推荐行CEA或CAS治疗（Ⅲ类推荐，A级证据，新增）。
4. 对于符合CEA或CAS治疗指征的患者，年龄≥70岁者，推荐选择CEA治疗。若在卒中后1周内进行手术，也推荐选择CEA治疗（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
5. 对于符合CEA或CAS治疗指征的严重狭窄（狭窄率≥70%）患者，若CEA风险较高（如放射性狭窄或CEA术后再狭窄），推荐选择CAS（Ⅱa类推荐，C级证据）；当无创影像学检查显示颈内动脉狭窄率≥70%或DSA检查显示狭窄率＞50%，且介入手术并发症发生风险较低，尤其合并严重心血管疾病时，CAS可考虑作为CEA的替代治疗手段（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
6. 对于计划行CEA或CAS治疗的患者，如无早期再通禁忌证，在卒中2周内进行治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
7. 对于症状性颈内动脉狭窄患者，推荐进行抗血小板、降脂和降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
8. 近期（120 d内）颈动脉粥样硬化性狭窄或闭塞导致TIA或同侧缺血性卒中的患者，不推荐进行颅外颅内搭桥手术（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
三、其他颅外动脉粥样硬化疾病1. 建议对症状性椎动脉狭窄患者进行抗血小板、降脂和降压治疗（Ⅰ类推荐，A级证据，新增）。
2. 症状性颅外椎动脉粥样硬化狭窄（狭窄率50%～99%）患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术作为辅助技术手段，但支架置入的有效性仍未被充分证实（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。
3. 对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗预防卒中复发（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。
4. 对于主动脉弓粥样硬化斑块引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐强化他汀治疗（Ⅰ类推荐，B级证据）。
5. 症状性锁骨下动脉狭窄（狭窄率50%～99%）或闭塞引起后循环缺血症状的缺血性卒中或TIA患者标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌证时，可考虑支架置入术或外科手术治疗（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。
6. 颈总动脉或者头臂干狭窄（狭窄率50%～99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，内科治疗无效，且无手术禁忌证时，可考虑行支架置入术或外科手术治疗（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。
参考文献：
1. 中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等. 缺血性卒中基层诊疗指南（2021年）[J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(9) : 927-946.
2. 刘丽萍, 周宏宇, 段婉莹, 等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）—第4章 缺血性脑血管病临床管理推荐意见[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(08): 910-933.
编辑 | 董晓慧
审核 | 柳海霞
