医疗机构为何对“特例单议”敬而远之？

在这个充满变革与探索的时代，医疗领域的每一次政策调整都牵动着无数人的心。近日，国家医保局再次发力，针对医疗机构和群众反映的热点问题，出台了《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》，其中的“特例单议”机制无疑成为焦点。然而，令人费解的是，这一旨在减轻医疗机构负担、保障患者权益的政策，却遭遇了医疗机构的“冷遇”。这背后，究竟隐藏着怎样的逻辑与无奈？

“特例单议”，顾名思义，是对那些因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用多、病情复杂的危重症等特殊病例，允许医疗机构自主申报，与医保部门重新审核并协商调整付费标准。这一政策的初衷，无疑是为了更好地满足临床治疗和用药需求，同时减轻高额医疗费用患者的负担。然而，在实际操作中，这一政策却遭遇了“滑铁卢”。

从数据上看，各地医疗机构对“特例单议”的申报热情并不高。某市上半年各医疗机构特病单议最大可上报病例数与实际上报病例数的对比，就直观地反映了这一问题。不少医疗机构明明有申报的资格和条件，却选择了放弃。这不禁让人发问：难道这些医疗机构真的不缺钱，不需要通过“特例单议”来弥补亏损吗？

答案显然是否定的。那么，问题出在哪里？首先，申报比例不达医疗机构预期是一个重要原因。随着生活水平的提高，人们对医疗的需求也在不断增加，“有了病就要看、注重生活质量”已成为普遍观念。然而，各地医保局规定的特病单议病例申报比例，往往难以满足医疗机构的实际需求。这在一定程度上挫伤了医疗机构的申报积极性。

其次，繁琐的申报流程和复杂的申报材料也是一大障碍。从病程记录到出院记录，从各项检查报告单到收费明细清单，每一项都需要医疗机构精心准备。然而，在实际操作中，由于线下审核的存在，医疗机构不仅需要耗费大量时间和精力准备材料，还需要承担因材料不全或错误而导致的审核不通过的风险。这无疑增加了医疗机构的负担，降低了其申报意愿。

再者，审核专家抽取不透明、单议评审后结果通报滞后等问题，也进一步加剧了医疗机构的顾虑。专家抽取的不透明性使得医疗机构难以预测评审结果，而结果通报的滞后性则使得医疗机构无法及时从评审中获取成功经验并规范诊疗行为。这些不确定性因素，都使得医疗机构对“特例单议”持谨慎态度。

当然，还有一些更为现实的问题。比如，单一病例审核通过后，年终清算结果医保支付金额不达医疗机构预期；或者因参加单议评审而被发现存在诸如超限用药、不合理收费等问题，从而面临处罚的窘境。这些风险，都使得医疗机构在申报“特例单议”时不得不三思而后行。

那么，面对这些问题，医疗机构和医保部门应该如何应对？

对于医疗机构而言，规范诊疗行为是首要任务。只有规范诊疗，才能在通过特例单议时获取相应的补偿。同时，医疗机构也需要积极申报、合理申诉。对于符合申报条件的病例，应主动申报；对于评审结果有异议的，应及时申诉。此外，医院医保/DRG/DIP办公室也应发挥桥梁作用，加强与临床和职能科室的沟通协作，共同完成申报工作。

而对于医保部门而言，则需要进一步优化“特例单议”机制。比如，可以借鉴无锡等地的经验，运用大数据进行月度筛选，将实际医疗费用和医保支付标准之间差异大的病例直接进入到专家评审过程；也可以采取线上直接审核、县区交叉审核、协（学）会协助审核等方式，提高审核评议效率。同时，医保部门还应加强与医疗机构的沟通协商，做到科学公正、便捷高效。

更重要的是，医保部门在测算下年度总额预算各项费用支出金额时，应将特例单议费用支出单列，而不占用本年度DRG/DIP支出总额。这样不仅可以消除医疗机构的顾虑，还可以更好地发挥“特例单议”机制的兜底作用。

总之，“特例单议”机制作为DRG/DIP支付方式的重要配套机制，其初衷是为了更好地满足临床治疗和用药需求、减轻患者负担。然而，在实际操作中，由于申报比例、申报流程、审核专家抽取、结果通报等问题的存在，使得这一政策遭遇了“冷遇”。只有医疗机构和医保部门共同努力、不断优化和完善这一机制，才能真正实现其初衷和愿景。