2型糖尿病（T2DM）的病理生理机制复杂，胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗始终是T2DM的核心问题，基于病理生理机制选择合适的降糖药物是T2DM治疗的关键。德谷胰岛素利拉鲁肽是基础胰岛素类似物（德谷胰岛素）与胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP‑1RA）利拉鲁肽的联合制剂，两种组分机制互补，基于T2DM病理生理机制直击临床表象。
近期，在“实例践新界”糖尿病管理病例活动的华东区域赛中，一例基础胰岛素控制不佳的T2DM患者进行转换治疗的病例脱颖而出。为了帮助临床医生深入理解胰岛素治疗方案的调整技巧，中国医学论坛报特整理该病例活动中的精华内容，以飨读者。
病例介绍
基本情况
76岁女性。
主诉：反复口干多饮16年，加重伴头晕乏力1月。
现病史：患者16年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿症状，具体饮水量或进食量不详，当时体重未见明显下降，在当地医院查空腹血糖，结果为10mmol/L左右，诊断为糖尿病。起初予以二甲双胍治疗，3个月后因担心药物对肝脏功能影响，遂启用胰岛素治疗，长期使用门冬胰岛素30R降糖（具体剂量不详），自述血糖控制尚可。
3年前因血糖控制欠佳，门诊随访后，调整降糖方案为甘精胰岛素30IU qd+西格列汀100mg qd+阿卡波糖50mg中餐时，维持至今。近一月患者口干、多饮较前加重，伴夜尿3-5次左右，伴视物模糊，伴头晕乏力不适，在家监测血糖16-17mmol/L，餐后血糖20+mmol/L，病程中逐渐出现视物模糊，伴双足足底麻木，为针刺感，伴有泡沫尿，伴有头晕，下肢乏力，偶有脚踩棉花感，间歇性跛行，否认头痛、胸闷、心慌、恶心呕吐、腹痛腹泻、腰酸腰痛等不适，既往无酮症或酮症酸中毒史，有睡眠障碍高血压16年。现患者为调整血糖收治我科，入院测随机血糖21mmol/L，血酮0.2mmol/L。
既往史：既往体质一般，有青霉素过敏，否认外伤史，否认输血史；否认食物过敏史 ，否认心脏病史，有高血压病史，否认其他慢性病史。
个人史：长久居留地上海，否认吸烟史，其他无特殊。
家族史: 无特殊。
患者服药情况：
注射基础胰岛素：甘精胰岛素30IU qd；
口服降糖药物：西格列汀100mg qd，阿卡波糖50mg qd；
其他药物：苯磺酸氨氯地平片5mg qd。
体格检查：
身高：164cm；体重：60.5kg；BMI：22.5kg/m2；腰围：93cm。
立位血压130/80 mm Hg，卧位血压125/80 mm Hg。
体温：36.5 ℃ ；呼吸：20 次/分；心率：86 次/分。
双侧足背动脉搏动正常，踝反射正常，足背皮肤温度感较弱，无足部溃疡，其他专科检查无特殊。
实验室检查：
血糖：糖化血红蛋白（HbA1c）13.7%、餐后血糖（PPG）22.5 mmol/L、空腹血糖（FPG ） 9.4mmol/L。
血脂：总胆固醇（TC）5.75 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.93 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.85 mmol/L、甘油三酯（TG）3.44 mmol/L。
肝功能 ：直接胆红素3.3 µmol/L、碱性磷酸酶 42 U/L、总蛋白67g/dL、白蛋白38 g/dL、球蛋白29 g/dL、天门冬氨酸转氨酶（ALT）21 U/L、丙氨酸转氨酶（AST）17 U/L。
肾功能：血尿素氮 4.2 mmol/L、血肌酐100 µmol/L、24小时尿蛋白 0.6 g/24h 。
胰岛素释放试验
C肽释放试验
尿液分析：尿糖+，蛋白尿+ ,酮体-，肾小球滤过率(GFR) 86.6 ml/min/1.73 m2，镜检正常，白蛋白/肌酐比值（UACR）729.5 mg/g；
电解质：Na+140 mmol/L；
K+ 4.6 mmol/L；
Cl- 103 mmol/L；
凝血检查：凝血酶原时间(PTT) 10.8 秒；
其他：24小时尿白蛋白539.5mg/24h，尿白蛋白483.5mg/L。
其他辅助检查：
心电图：窦性心律，不完全性右束支阻滞，电轴偏左 ，T波改变aVL低平，顺钟向转位
超声心动图：室间隔增厚，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流。
颈动脉超声：双侧颈动脉粥样斑块形成，右侧锁骨下动脉斑块形成，双侧颈动脉，右侧椎动脉阻力指数增高，左侧椎动脉血流参数未见明显异常。
腹部超声：脂肪肝，胆囊炎 胆囊结石 双肾囊性病灶，考虑肾囊肿，胰腺脾膀胱未见明显异常。
眼底检查：眼底未见明显异常。
其他检查：甲状腺彩超，右侧甲状腺混合型结节性病灶，双侧甲状腺弥漫性病灶，双侧甲状旁腺区未见明显异常，双下肢动脉硬化斑块形成。
既往血糖监测结果：平均FPG 14 mmol/L，平均PPG 18 mmol/L，平均血糖 17 mmol/L，未出现低血糖症状。
诊 断
2型糖尿病伴多个并发症：2型糖尿病性周围神经病、2型糖尿病性周围血管病、2型糖尿病性肾病；
高脂血症；高血压2级（极高危）；睡眠障碍；
腔隙性脑梗死；胆囊结石伴胆囊炎；
单纯性肾囊肿；肾结石；
非毒性多个甲状腺结节。
患者分析
本例患者特点：
患者为76岁老年女性，糖尿病16年
血糖控制情况：加重伴头晕乏力1月
低血糖：未发生过低血糖
高血压、高血脂、脂肪肝，处于糖毒性，脂代谢紊乱，心血管并发症。
针对患者的病情，建议采用靶点联合治疗策略，目标是将HbA1c控制在7%以下，FPG<7mmol/L，PPG<10mmol/L。目前，患者FPG 9.4mmol/L，PPG 22.5mmol/L，因此，需要同时降低FPG和PPG，并注意避免体重增加。治疗方案包括使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，剂量为每晚28iu。
治疗及随访
患者住院期间血糖情况及治疗方案
患者入院后接受短期胰岛素强化治疗，使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注，住院第3天转换为德谷胰岛素利拉鲁肽，FPG 和PPG均显著降低，且无低血糖事件发生，体重无增加，无胃肠道不良反应。
患者出院时，餐前血糖6.6-7.3mmol/L ，餐后2h血糖7.3-7.7mmol/L，均达到预期控制目标。
出院时治疗方案：
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液：28iu qd；
联和艾托格列净片：5mg qd；
西格列他钠片：32mg qd；
非奈利酮片：10mg qd；
阿托伐他汀：20mg qn；
苯磺酸氨氯地平片：5mg，餐前30分钟；
依帕司他片：50mg，餐前30分钟。
病例总结
患者为老年女性，糖尿病病程较长，既往应用基础胰岛素联合口服药治疗效果不佳，本次需要调整血糖入院，入院糖化血红蛋白13.7%，餐后以及空腹血糖均偏高，肾脏、心血管等有减退症状，故本次入院后行胰岛素强化治疗。各项生化检查提示患者存在高脂血症等代谢性疾病，合并高血压。基于《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》推荐，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者治疗意愿等，短期胰岛素强化治疗可以转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗。转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗后，FPG 和PPG均显著降低，且无低血糖事件发生，出院时血糖达到预期目标。
病例点评
黄珊主任医师点评：本例76岁老年女性，长期患有2型糖尿病，既往血糖控制不佳，且存在高脂血症、高血压2级（极高危）等代谢性疾病和心血管并发症。住院期间，经过短期胰岛素强化治疗，以快速解除高糖毒性，促进β细胞功能恢复并改善胰岛素敏感性。基于患者情况，将血糖控制目标定为HbA1c< 7%、FPG < 7mmol/L、PPG<10mmol/L。为了同时降低FPG和PPG、避免体重增加，强化治疗后，我们将方案转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，至出院时，患者餐前血糖6.6-7.3mmol/L ，餐后2h血糖7.3-7.7mmol/L，达到预期目标。
《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识（2021年版）》指出，根据患者的胰岛功能、血糖水平、胰岛素使用剂量和患者治疗意愿等，短期胰岛素强化治疗可以转换为德谷胰岛素利拉鲁肽治疗。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》推荐老年患者使用双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA联合制剂，安全方便，有助于提高治疗的依从性。
德谷胰岛素利拉鲁肽是全球首个基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，其双组分可分别作用于双受体（胰岛素受体和胰高糖素样肽-1受体），发挥协同作用，具备多方面的优势：同时兼顾空腹及餐后血糖，并能减少胰岛素的剂量；在胰岛素使用剂量更低或相同的的情况下，降糖效果优于基础胰岛素；减少低血糖风险、避免胰岛素治疗带来的体重增加。
德谷胰岛素利拉鲁肽注射液在本病例中的应用，不仅快速有效地控制了患者的血糖水平，还显著改善了患者的代谢状况和胰岛素抵抗，同时考虑到患者的年龄和心血管并发症情况，选择这种治疗方案显然是明智且合适的。
专家简历
黄珊 主任医师
上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌科主任
医学博士、主任医师、研究生导师
上海市长宁区领军人才、内分泌硕博创新人才基地负责人
上海市医学会内分泌学会、医师协会会委员
上海市内分泌学会肾上腺学组副组长
上海市中西医结合内分泌代谢分会常委
白求恩精神研究会内分泌代谢肾上腺学会常委
中国初级保健基金会内分泌代谢专委会委员
上海市糖尿病康复学会委员
上海市科普作家学会委员、评审专家
上海交通大学医学院优秀导师、“三八”红旗手
邵侃 主任医师
上海市交通大学医学院附属同仁医院内分泌科
上海市医学会糖尿病专科分会糖尿病监测与治疗新技术学组委员
发表20余篇核心、科普、SCI论文
申请4项发明专利
参与多项市、区课题
研究方向：血糖精细调控、糖尿病慢性并发症的防治
上海交通大学医学院附属同仁医院
内分泌代谢科简介
上海交通大学医学院附属同仁医院内分泌代谢科为院重点专科、长宁区硕博创新人才基地、上海交通大学医学院硕士点、国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）、国家药物临床试验基地。拥有医护30名。主任医生3名，副主任医师2名、硕博比例93%。科室医、教、研并重，建设糖尿病、肥胖慢病管理；甲状腺疾病；疑难肾上腺、垂体疾病；骨质疏松等亚学科，全面开展内分泌代谢诊疗各项先进技术（胰岛素闭环管理、甲状腺穿刺、IPSS、AVS等），肾上腺静脉采血技术市内领先。在糖尿病早期逆转、并发症防治有学科优势、在疑难、罕见、危重内分泌疾病诊治能力强。以同仁医院区域诊疗中心、加强社区医联体建设，建立糖尿病、肥胖；自身免疫性甲状腺炎；内分泌高血压疾病医联体，引领社区-家庭慢病管理，医防融合。承担并参与国家自然科学基金、市科委、市卫健委课题、区科委重点项目课题20余项、孵化项目10余项，人才项目5项，国家专利3项。完成国际、国内多中心临床药物试验20余项。荣获上海市巾帼文明岗，同仁“糖心会”被评为上海市“医患沟通人文关怀”双十佳项目，长宁区、同仁医院金牌服务项目。
学科优势
内分泌科重点分设4个亚专业：区域糖尿病分层特色慢病管理中心、肥胖代谢诊疗中心、疑难内分泌高血压诊疗中心、自身免疫性甲状腺疾病特色诊治。是长宁区硕博人才创新基地、长宁区糖尿病特色专病、长宁区社区干预特色专科。
内分泌护理组是长宁区糖尿病护理规范化管理特色专科、长宁区糖尿病专科护理基地。建设了市、区优秀的同仁糖心会服务品牌。成立了以同仁糖尿病专科护士为核心的区域、院内护士糖尿病护理队伍，开展区域、住院糖尿病教育工作；建立了糖尿病专科护理会诊制度，并将糖尿病教育辐射社区服务中心，提升区域、院内专病护理质量。内分泌技术市内领先：动态血糖监测技术、胰岛素泵管理、内分泌诊断试验（低血糖兴奋试验、格拉瑞林试验、禁水加压试验等）具备规范且优秀的护理水平。
诊疗特色
糖尿病及并发症
初发糖尿病诊治、糖尿病逆转、糖尿病慢性并发症的早期干预，1型糖尿病胰岛素闭环诊疗技术。特殊类型糖尿病的精准诊治。建立区域糖尿病分层特色慢病管理中心，提高慢病管理质量及效能，建立糖尿病管理长宁模式，形成以同仁内分泌为核心，糖尿病区域医联体建设，建立同仁-社区-家庭适宜的糖尿病信息化、智能化管理模式，显著提高糖尿病患者综合达标率，降低慢性并发症患病率，提高双向转诊实施率、有效率。
肥胖代谢相关性疾病
肥胖中心化诊治：建立肥胖诊治的多学科群工作群（内分泌、营养、中医、运动医学、心血管、呼吸、普外、骨科等）、改进并落实肥胖规范诊治的多学科临。三高共管（血糖、血脂、血压）关注肥胖相关性代谢病，重在早期逆转，开展临床、基础科研工作。
肾上腺、垂体疾病（内分泌高血压）
同仁内分泌疑难肾上腺垂体诊治基础雄厚、开展原发性醛固酮增多症、Cushing综合征等内分泌高血压的临床诊治与科研。内分泌疑难技术(AVS、PISS等) 业内领先、同时加强初发高血压的筛查、难治性高血压转诊。并围绕内分泌科为中心，成立内分泌高血压MDT（介入科、泌尿外科、神经外科、影像科等），内分泌疑难疾病同仁全病程管理。
甲状腺疾病
自身免疫性甲状腺疾病（甲亢、甲减、桥本甲状腺炎等）特色诊治：开展甲状腺疾病亚临床向临床进展的早期干预、难治性甲状腺疾病的精准诊治，早期甲状腺癌筛查、穿刺、诊断。超声、病理、普外科联动MDT一站式诊疗。
（本文由邵侃主任医师、黄珊主任医师审阅）
