病例一
男性，6岁，咳嗽伴发热一周余。
图像所见:左肺多发大片状磨玻璃密度影及小点片影，边缘模糊，以左肺上叶为著，伴部分实变，内可见空气支气管征，相应支气管壁稍增厚。
初步诊断:左肺片状实变影及斑片状磨玻璃影，考虑感染性病变，建议治疗后复查。
病例二
男性，8岁，发热1天，咳嗽7天。
图像所见：左肺见斑片状、片状高密度影，部分边缘模糊，局部实变，可见支气管充气征左肺下叶为著，双肺门不大。
初步诊断:左肺感染性病变，以左肺下叶为著，考虑支原体肺炎，请结合临床及相关实验室检查。
病例三
女性，8岁，反复发热伴咳嗽。
图像所见：双肺纹理增多，右肺上叶见大片状高密度影，其内可见支气管充气影，双肺另见小斑片状高密度影。
初步诊断: 右肺上叶大片状高密度影及双肺小斑片状高密度影，考虑感染性病变，请结合临床及相关实验室检查，建议治疗后短期复查。
一、支原体肺炎
1、肺炎支原体肺炎（MPP）：指肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae, MP）感染引起的肺部炎症，可以累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质。
2、难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP）：指MPP患儿使用大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，仍持续发热、临床征象及肺部影像学所见加重、出现肺外并发症者。
3、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide -unresponsive MPP，MUMPP）：指MPP患儿经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的MPP。原因与MP耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。
4、重症肺炎支原体肺炎（severe MPP, SMPP）：指MPP病情严重，符合重症CAP判定标准，详见临床分型。
5、危重症肺炎支原体肺炎：指患儿病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需要进行生命支持治疗的少数SMPP。国外文献也将此类MPP称为暴发性肺炎支原体肺炎（fulminant MPP, FMPP）。
二、发病机制
发病机制尚未完全阐明，目前认为主要机制有两种：MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应。
1、MP侵入呼吸道，利用黏附细胞器附着于细胞表面，通过释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等机制造成呼吸道上皮的直接损伤。
2、宿主对MP感染的异常免疫应答可通过自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等多种途径导致肺和肺外组织的免疫损伤。宿主异常免疫应答在SMPP、FMPP以及肺外并发症的发生中起了重要作用，也造成MPP临床和影像学的多样性。
三、病理改变
肺炎支原体侵犯的靶细胞为纤毛上皮细胞病理改变常局限于细支气管和细支气管周围区域,包括支气管炎、细支气管炎、支气管周围炎和肺实质炎症。典型的肺实质炎症以小叶间隔为界可累及几个肺小叶而不累及相邻的另一些小叶。MMP的CT 表现:本病的影像学表现多种多样,X线胸片上可表现为气腔实变和结节影,无特异性,而细支气管炎和肺小叶实变很难在胸片表现出来。CT特别是HRCT能较好地反映 MMP的病理变化特点，适用于 MMP的检查。
病理发展支气管炎→细支气管炎→间质性肺炎→支气管肺炎→大叶性肺炎。
四、临床表现
MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，也可低热或无热，持续高热者预示病情加重。咳嗽一般为刺激性干咳，部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，肺内啰音缺失于临床症状不一致，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。
SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现。
五、流行病学特点
1.传染源。肺炎支原体感染患者和无症状感染者是主要的传染源，潜伏期1~3周，潜伏期内至症状缓解数周均有传染性。病初4-6天传染性极强，3-5周后消失。
2.传播途径。主要通过飞沫传播，在咳嗽、打喷嚏、流鼻涕时的分泌物中均可携带病原体。
3.易感人群。人群普遍易感，多见于5岁及以上儿童和青少年，近年来患病年龄呈现逐年降低趋势。
4.高发季节。全年均可发生，以秋冬季常见（每年8月到12月是肺炎支原体感染的高发期），南方地区可能有夏季高发。流行高峰约3-7年出现1次，2023年为流行大年。
六、影像学表现
沿支气管分布、广泛性支气管壁增厚、边界模糊树芽征和小叶中心结节、磨玻璃影（树雾征）；肺泡炎性改变有磨玻璃样阴影、斑片状、节段乃至大叶性实变，单侧病变较双侧多见，多种形态、大小不等和密度不均的病灶可混合出现。可伴有黏液嵌塞征，可有淋巴结肿大（儿童），少见胸腔积液。少见影像征象：坏死、空洞、气囊、肿块、胸腔积液 。
影像特点注解：
1、树芽征：炎性过程累及细支气管以下气道，渗出物充填呼吸性细支气管和肺泡管，使其密度升高，形成直径2-4mm的小叶中心软组织密度结节影和与之相连的分支状、小三角形高密度影，形似春天里的树芽。
2、肺实变：支原体肺炎也可以累及肺实质，而出现肺不张，表现为肺实变，实变长轴与支气管走向一致，支气管通畅或中段阻塞，没有坏死，少见空洞。
3、磨玻璃影：不同于肿瘤的伏壁生长，也不同于早期肺泡炎症的少量渗出，支原体肺炎支气管周围炎症蔓延，形成边缘模糊的略高密度影，可以多叶段分布。
4、支气管壁增厚：这是支气管周围炎的表现，在HRCT上显示清晰。
七、诊断
符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为MPP：
（1）单份血清MP抗体滴度≥1∶160（PA法）；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
（2）MP-DNA或RNA阳性。
八、小结
1、MPP好发于儿童和青少年，中老年少见，传染性强。
2、临床轻，影像重。
3、病程时间较长，变化慢，治疗反应差，影像滞后于临床。
4、支原体肺炎的影像特点:树芽征+磨玻璃影+树雾征+多叶段实变+支气管壁增厚。
5、可出现少量胸腔积液。
