【特别策划】脂肪肝
策划 晓雪
撰文 李玥
编辑 保健君
对于中老年朋友们来说，脂肪肝是生活中一种常见的慢性病。脂肪肝在全球患病率高达25%，随着肥胖和代谢综合征的流行，脂肪肝已经成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝功能异常的首要原因。
代谢相关脂肪性肝病 MAFLD
过去，脂肪肝被称为非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，用于区分酒精性肝病、慢性丙型肝炎、药物诱发的肝脂肪变性等可导致脂肪肝的其他疾病。近年来的研究发现，脂肪肝起源于代谢功能紊乱的基础状态，是多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现，与肥胖、2型糖尿病、代谢综合征等并存、互为因果，故而提出了代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)的概念，取代了原有命名，用于描述与代谢功能障碍相关的肝脏疾病。
脂肪肝的多种致病因素
顾名思义，脂肪肝就是肝细胞发生了脂肪变性，这是一个连续且复杂的过程。研究表明，脂肪肝是由多种致病因素共同作用导致的，这些致病因素包括脂代谢异常、氧化应激损伤、先天免疫、细胞因子释放、肠-肝轴功能失调、胰岛素抵抗、遗传因素等。
其中，脂肪酸分解代谢的减少被认为是肝脏代谢性疾病的主要危险因素；胰岛素抵抗可加速肝细胞内脂质堆积，导致血脂异常、高血糖、氧化应激和炎症反应等；肠道菌群失调导致游离脂肪酸吸收增加、产热减少，最终导致脂肪堆积；脂肪肝的发生存在家族聚集现象，与多种基因相关。
脂肪肝的诊断标准
脂肪肝的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚(肝细胞脂肪变性)的组织学、影像学或血液生物标志物/评分证据，并同时合并以下3项条件之一：超重／肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。
01
超重或肥胖的诊断标准
亚洲人群人体质量指数(BMI)＞23kg/m²(公斤/米²)。
02
2型糖尿病的诊断标准
符合以下3项中的任意一项。
● 空腹血糖≥7.0mmol/L(毫摩尔/升)。
● 随机血糖或口服葡萄糖耐量试验2小时血糖≥11.1mmol/L。
● 糖化血红蛋白≥6.5%。
03
代谢功能障碍
代谢功能障碍指存在至少以下两项代谢异常风险因素。
● 腰围：亚洲人群男性和女性分别≥90厘米和80厘米。
● 血压≥130/85mmHg(毫米汞柱)或接受降血压药物治疗。
● 血液甘油三酯≥1.7mmol/L或接受降血脂药物治疗。
● 血浆高密度脂蛋白胆固醇：男性＜1.0mmol/L，女性＜1.3mmol/L，或接受调脂药物治疗。
● 糖尿病前期：空腹血糖5.6～6.9mmol/L或餐后2小时血糖7.8～11mmol/L或糖化血红蛋白为5.7%～6.4%。
● 稳态模型评估胰岛素抵抗指数≥2.5。
● 血液超敏Ｃ反应蛋白＞2mg/L(毫克/升)。
在实际生活中，中老年朋友可以根据诊断标准自行对照。
王先生做超声发现脂肪肝多年，体型较胖，BMI为28kg/m²，无论平时是否饮酒、是否存在其他肝病基础，均可以诊断脂肪肝。
李女士体检超声发现脂肪肝，体型正常，BMI＜23kg/m²，但是腰围大于80厘米，血糖偏高， 属于糖尿病前期，也符合脂肪肝的诊断标准。
诊断脂肪肝要做哪些检查
影像学检查
常规的上腹部影像学检查可以作出弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝、不均质性脂肪肝的影像学诊断。
B超
B超是目前临床应用广泛、简便易行的影像学诊断工具。鉴于腹部超声通常可以发现显著肝细胞脂肪变性，推荐其作为脂肪肝诊断的首选检查方法。
振动控制瞬时弹性成像(VCTE)
VCTE可定量诊断脂肪肝，诊断轻度脂肪肝的敏感性优于B超，可准确区分轻度肝脂肪变与中、重度肝脂肪变，如果有条件建议检测。但对于肥胖患者来说，其诊断脂肪肝的准确性下降。
CT和磁共振成像(MRI)
这两类检查诊断脂肪肝的准确性并不优于B超，主要用于局灶性脂肪肝与肝脏占位性病变的鉴别诊断。
磁共振质子密度脂肪含量(MRI-PDFF)测定和磁共振波谱成像(MRS)
这两类检查是无创定量肝脂肪变程度的金标准，但缺点是费用高和难以普及，不建议用于常规临床检查。
肝活组织检查
肝活组织检查可以准确诊断肝脂肪变及其程度，并评估肝脏炎症损伤和纤维化程度，是诊断脂肪性肝炎的重要方法。但是这属于有创检查，只在特定条件下建议进行：两种及以上病因并存时的鉴别诊断，无创检查提示进展期肝纤维化、结合临床需进一步明确时；诊断和评估脂肪肝的无创检查呈现不确定或不一致的结果；胆囊切除术和减重手术时。
血液生物标志物或评分
应用BMI、腰围、血清甘油三酯和γ-谷氨酰转移酶(GGT)水平等指标组合的脂肪肝指数、肝脂肪变指数等，属于诊断脂肪肝的血液生物标志物或评分，只作为影像学诊断的替代工具用于流行病学研究和某些特殊的临床情况。
脂肪肝的病情评估
虽然大部分脂肪肝患者的预后都很好，但还是有部分患者可能发展为肝硬化，严重者甚至进展为肝癌，所以定期对病情进行评估是十分必要的，包括肝脏炎症、纤维化和肿瘤风险的评估，目的是了解肝脏的功能状态、判断疾病的进展情况、指导治疗方案的制订等。另外，脂肪肝的病情评估还包括与其密切相关的代谢功能和心血管危险因素的评估。
脂肪性肝炎评估
脂肪性肝炎是肝组织病理学诊断，是脂肪肝疾病进展至肝纤维化、肝硬化和原发性肝癌中的重要环节。合并代谢功能障碍和(或)血清氨基转移酶持续增高的脂肪肝患者，更有可能是脂肪性肝炎。脂肪性肝炎的诊断和评估需要进行肝活组织检查。SAF评分、NAS评分等积分系统通过对病理学改变的半定量评估，可对脂肪肝进行病理分型和分期。不过，肝活组织检查的费用和风险，应与估计预后和指导治疗的价值相权衡。
肝纤维化评估
肝纤维化是唯一准确预测肝脏不良结局的肝脏病理学改变，在脂肪肝患者中诊断显著肝纤维化和肝硬化，对预后判断的价值大于区分脂肪性肝炎。所以，如今有关脂肪肝的临床诊疗指南中不再强调脂肪性肝炎的评估，而在脂肪肝的初次诊断及病情监测过程中，始终强调进展期肝纤维化风险的评估。
应用临床参数和血清肝纤维化标志物不同组合的多种预测模型，如FIB-4等，可粗略判断有无显著肝纤维化和进展期肝纤维化。振动控制瞬时弹性成像等检测的肝脏弹性值对脂肪肝患者肝纤维化的诊断效率优于预测模型，尤其有助于排除进展期肝纤维化，并可用于随访监测肝纤维化的进展。临床实践中，检测肝脏弹性值、血液生物标志物和肝纤维化评分，可用于排除显著肝纤维化或进展期肝纤维化，但诊断显著或进展期肝纤维化的准确性较差，需要根据临床情况考虑肝活组织检查确认。
肝硬化和肝癌风险评估
脂肪肝相关肝硬化患者代偿期病程可以很长，一旦肝功能失代偿或出现原发性肝癌等并发症则病死率高。因脂肪肝相关肝硬化患者发生原发性肝癌的风险显著增加，故对肝硬化患者应该定期筛查肝癌，包括血清肿瘤标志物、腹部超声的评估，必要时进行腹部增强CT或MRI检查。
并发症评估
因脂肪肝与代谢功能障碍互为因果，与2型糖尿病和心脑血管疾病高发密切相关，所以患者都应进行心脑血管事件风险评估。评估包括测量BMI、腰围、血压，常规检测空腹血糖和糖化血红蛋白，检测血脂，评估胰岛素抵抗。此外，还应进行人体成分测定，有助于发现常见于“瘦人”的隐性肥胖(体脂含量和/或体脂占体质量百分比增加)和肌少症。
作者单位：
首都医科大学附属北京地坛医院肝病三科主治医师 李玥
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