一份来自草酸的威胁
草酸是一种潜在的毒性二羧酸，分子量90.2D，人体对草酸的吸收大部分来自摄入的食物，约 130 mg/d。对于肝肾功能正常人群，一部分草酸来自肝脏内源性合成（15～45 mg/d），约 50%的草酸通过肠道细菌降解，25%通过粪便排出体外，约 25%的草酸通过肾脏排出 。
草酸对机体的危害
01
草酸是机体代谢的重要产物，各种病因导致的血液循环草酸水平增加，最终造成尿液草酸浓度升高，即高草酸尿症。尿液中高浓度的草酸一方面加速形成草酸盐结晶，草酸盐结石是泌尿系结石的最主要成分，泌尿系结石是造成慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)的重要病因。另一方面对肾小管上皮构成直接损伤，从这个意义上讲，草酸可以被认为是一种肾毒性物质。而且近来在原发性肾小球疾病的肾组织活检中，发现约4％的病例伴草酸盐结晶沉积，提示草酸在CKD的发展过程中可能扮演病因的角色。
02
心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是血液透析患者最常见的致死原因。而目前体内、体外实验均有研究证明高草酸血症与心血管功能密切相关。Fishbein 等人在动脉粥样硬化患者的血管病理染色中发现硬化斑块中有草酸盐的沉积。Mulay等人的研究发现，体内给予小鼠3周高浓度草酸饮食后可建立典型的慢性肾脏病模型，且小鼠动脉压显著升高，伴有显著的心肌纤维化。体外实验研究显示，高浓度草酸可抑制人动脉内皮细胞（human arterial endothelial cells， HAECs）的增殖、升高细胞内钙离子浓度，且伴随 JAK2/STAT3 信号通路的激活，从而导致血管内皮细胞的损伤且修复功能异常，诱发心血管疾病。
03
德国一项前瞻性随机对照“4D”试验，研究血清草酸浓度与心血管事件和猝死风险之间的关系。入选欧洲178个透析中心年龄18~80岁、2型糖尿病、透析龄2年以上维持性血液透析患者1255名，无原发性高草酸血症史、无肾结石病史。该研究发现与草酸水平≤29.6µM的患者相比，草酸水平≥59.7µM的患者全因死亡风险增加了23%，最显著的风险为充血性心力衰竭。
高草酸血症给血液透析患者带来的心血管风险主要表现在以下几个方面：
血管钙化动脉粥样硬化心肌电生理异常血压变异性与脉搏波异常心力衰竭促进炎症反应与氧化应激等草酸升高的原因
健康人群血草酸浓度为1～5 mmol/L，血液透析患者血草酸可升至30～300 mmol/L。有研究发现，一次血液透析可使患者血草酸水平下降至10～50 mmol/L，但透析24h后血草酸水平又恢复至透析前水平。随访2.5年的结果显示，即使增加透析草酸清除量，血草酸水平仍持续升高。这其中可能的原因如下：
首先，由于血液透析患者多伴有基础疾病，如糖尿病、高血压等，引起肠道草酸转运体的功能变化；其次，肾小球滤过功能异常，钙、镁等离子在体内蓄积，造成肠道吸收草酸的能力变化；另外，肾小管重吸收草酸的能力也发生异常。因此，终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)时，肾功能极度恶化，血草酸水平随之升高，尿草酸浓度反而下降，此时，血液中的草酸就是一种尿毒症毒素。
降低草酸的方法
血液透析患者血草酸可升高至正常值高限的4～78倍，普通血液透析方式清除草酸有限。根据现有的文献和研究，我们总结了以下可能有效的治疗方式：
减少饮食中草酸的摄入，注重食材和烹饪方法的选择，查看食物成分表（马齿苋、菠菜等含量高），焯水后凉拌、蒸菜或烹饪。
增加肠道内草酸的螯合也是可供选择的方法之一，即增加钙、镁的摄人，使之结合成为不易吸收入血的草酸盐，但这一方法增加钙的摄人，可能增加血管钙化的风险。
有报道显示碳酸镧的使用对降低血草酸有积极意义，可能与碳酸镧络合草酸根增加肠道排出有关
延长透析时间。比如长时夜间透析、我中心推行的6~8小时IRRT加强透析治疗。
增加肠道益生菌。采用微生物的方法降解肠道草酸，生成低毒的物质，排出体外。
END
参考文献：
1.孙柯. 高草酸血症在尿毒症血管钙化中的作用及机制研究[D].中国人民解放军海军军医大学,2019.
2.郭志勇.从慢性肾脏病综合诊疗的角度看草酸[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2021,30(01):54.
3.孙柯,汤晓静,宋书伟,付莉莉,梅长林.高浓度草酸诱导动脉内皮细胞损伤的分子机制研究[J].中华肾脏病杂志,2021,37(11):904-910.
4.Pfau A, Ermer T, Coca SG, Tio MC, Genser B, Reichel M, Finkelstein FO, März W, Wanner C, Waikar SS, Eckardt KU, Aronson PS, Drechsler C, Knauf F. High Oxalate Concentrations Correlate with Increased Risk for Sudden Cardiac Death in Dialysis Patients. J Am Soc Nephrol. 2021 Sep;32(9):2375-2385.
5.Sas DJ, Enders FT, Gunderson TM, Mehta RA, Olson JB, Seide BM, Banks CJ, Dehmel B, Pellikka PA, Lieske JC, Milliner DS. Natural History of Clinical, Laboratory, and Echocardiographic Parameters of a Primary Hyperoxaluria Cohort on Long Term Hemodialysis. Front Med (Lausanne). 2021 Apr 9;8:592357.
6.Stepanova N, Driianska V, Korol L, Snisar L, Lebed L. Plasma oxalic acid and cardiovascular risk in end-stage renal disease patients: a prospective, observational cohort pilot study. Korean J Intern Med. 2022 Jan;37(1):167-178.
7.Pozdzik A, David C, Vekeman J, Tielens F, Daudon M. Lanthanum carbonate to control plasma and urinary oxalate level in type 1 primary hyperoxaluria? IJU Case Rep. 2021 May 13;4(4):235-238.
8.Plumb TJ, Swee ML, Fillaus JA. Nocturnal home hemodialysis for a patient with type 1 hyperoxaluria. Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1155-9.
9.Gulhan B, Turkmen K, Aydin M, Gunay M, Cıkman A, Kara M. The Relationship between Serum Oxalic Acid, Central Hemodynamic Parameters and Colonization by Oxalobacter formigenes in Hemodialysis Patients. Cardiorenal Med. 2015 Jun;5(3):164-74.
