周家宁医生、解放军总医院第九医学中心
摘要：糖尿病相关骨关节病变严重影响患者生活质量，专业门诊意义重大。其发病机制涉及神经、血管、代谢紊乱等多方面。临床表现多样，如夏科关节病、骨质疏松症、肌病及足病相关症状等。门诊诊断需采集病史、体格检查及借助辅助检查，依据标准鉴别诊断。治疗包括严格血糖控制（饮食、运动、药物），改善神经病变（药物与物理治疗），改善血管病变（控制危险因素与药物治疗），缓解骨关节症状（止痛与物理治疗），必要时手术治疗，还应注重足部护理与预防（日常护理、健康教育、定期筛查、压力管理）。多学科团队协作、患者教育与自我管理及定期随访调整治疗方案，可提高治疗效果与患者生活质量，未来有望取得更多防治突破。
一、引言糖尿病作为一种全球性的慢性疾病，其影响远不止于血糖代谢紊乱。长期高血糖状态会对人体多个系统造成损害，其中骨关节系统便是受累的重要靶器官之一。糖尿病相关骨关节病变是糖尿病患者致残的重要原因之一，严重影响患者的生活质量。因此，设立专门针对糖尿病相关骨关节病变的专业门诊，对于早期诊断、有效治疗以及改善患者预后具有至关重要的意义。
糖尿病相关的骨关节、足病变包含多种具体病名
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糖尿病性周围神经关节病（夏科关节病）症状表现关节肿胀与畸形：多发生于足部关节，如踝关节、跖趾关节等，表现为关节明显肿胀，积液增多，皮肤温度可升高。随着病情进展，关节结构遭到破坏，出现足弓塌陷、跖趾关节脱位、踝关节半脱位等畸形，严重影响足部外观和功能。感觉异常与无痛性骨折：因周围神经病变，早期关节病变时仅有轻微疼痛或感觉异常，如麻木、刺痛等。后期由于神经损伤加重，患者对疼痛感知下降，即便发生骨折也可能无明显痛感，这种无痛性骨折易被忽视，若不及时治疗，会使病情恶化。发病机制：主要由糖尿病引起的周围神经病变所致，神经损伤导致关节感觉减退，患者不自觉地过度使用或损伤关节，同时神经病变影响关节的营养供应和代谢调节，使关节组织易受损，引发关节病变。糖尿病性骨质疏松症症状表现骨痛与骨折风险增加：患者全身骨骼常感疼痛，疼痛程度不一，可为隐痛、酸痛或剧痛，活动后疼痛加剧。腰背部疼痛最为常见，其次是髋部、肩部和足部等。此类患者骨折风险显著高于正常人，轻微外力即可引发骨折，常见骨折部位包括椎体、股骨近端、桡骨远端等。身高变矮与脊柱畸形：长期骨质疏松致使椎体压缩性骨折，患者身高逐渐降低。严重的椎体压缩性骨折还会造成脊柱畸形，如驼背，影响身体姿势，压迫心肺等器官，降低生活质量。发病机制：糖尿病患者体内胰岛素分泌不足或作用缺陷，影响钙磷代谢和骨代谢调节。胰岛素样生长因子 - 1（IGF - 1）水平降低，成骨细胞活性受抑制，骨形成减少；同时，晚期糖基化终末产物（AGEs）积累，改变骨组织细胞外基质性质，诱导炎症反应和氧化应激，损伤骨细胞，导致骨质减少和骨质疏松。
糖尿病性肌病与关节活动受限症状表现肌肉无力与萎缩：主要表现为肌肉力量减弱，行走困难、上下楼梯费力、起身困难等，病情发展后，肌肉逐渐萎缩，下肢肌肉更为明显，严重影响运动能力，且加重关节负担，导致关节活动受限。关节挛缩：因肌肉无力、萎缩及长期关节活动减少，关节周围软组织（肌腱、韧带等）挛缩，关节活动范围缩小。例如膝关节和髋关节挛缩，使患者腿部无法正常伸直或弯曲，极大地影响日常生活自理能力。发病机制：糖尿病引发的代谢紊乱、神经病变及血管病变共同作用，导致肌肉营养供应不足、神经支配异常，进而引起肌肉结构和功能改变，出现肌病症状，最终影响关节活动。糖尿病性足病与骨关节病变症状表现足部溃疡与感染：由于神经病变使足部皮肤感觉减退，血管病变导致局部血液循环不良，皮肤易受损形成溃疡。溃疡一旦发生，因营养供应差和免疫功能下降，难以愈合，易并发感染，感染可蔓延至深部组织，引发骨髓炎，严重时可能需截肢。足踝关节不稳定：神经病变和肌肉无力致使足踝关节稳定性降低，行走或站立时易扭伤或摇摆不定，增加跌倒风险，加速关节退变和损伤，形成恶性循环。发病机制：糖尿病长期高血糖状态，引起神经病变、血管病变及免疫功能异常。神经病变使足部失去正常感觉和保护反射，血管病变减少足部血液供应，免疫功能下降使机体抵抗力减弱，这些因素共同作用导致足部组织易受损，发生溃疡、感染，以及骨关节病变，影响足踝关节稳定性。二、糖尿病对骨关节系统的影响机制（一）神经病变与骨关节病变糖尿病神经病变是糖尿病常见的并发症之一，可分为周围神经病变和自主神经病变。周围神经病变可导致肢体感觉减退或丧失，患者对疼痛、温度和压力等刺激的感知能力下降。在这种情况下，患者在日常生活中可能不自觉地过度使用关节，如行走姿势异常、关节负重不均衡等，从而增加了关节损伤的风险。自主神经病变则会影响骨关节的营养供应和代谢调节。例如，自主神经病变可导致血管舒缩功能障碍，使骨关节局部血液循环不畅，减少了对关节软骨、骨骼等组织的营养供应，影响其正常代谢和修复过程，进而加速关节退变和损伤。
（二）血管病变与骨关节病变糖尿病患者常伴有血管病变，主要表现为动脉粥样硬化和微血管病变。动脉粥样硬化可使供应骨关节的大血管狭窄或阻塞，减少了骨关节组织的血液灌注，导致组织缺氧和营养物质缺乏。微血管病变则影响了关节周围组织的微循环，进一步加重组织缺血缺氧状态。长期的缺血缺氧会使关节软骨细胞功能受损，软骨基质合成减少，软骨逐渐失去弹性和韧性，容易发生磨损和破裂。同时，缺血缺氧还会影响骨细胞的活性，导致骨质代谢异常，骨密度下降，增加骨折的发生风险。
（三）代谢紊乱与骨关节病变晚期糖基化终末产物（AGEs）的积累在高血糖环境下，体内蛋白质、脂质等大分子物质会发生非酶糖基化反应，形成晚期糖基化终末产物（AGEs）。AGEs 在骨关节组织中大量积累，会改变细胞外基质的物理和化学性质，使其弹性降低、硬度增加，影响关节的正常力学性能。此外，AGEs 还能与细胞表面的受体结合，激活一系列细胞内信号通路，诱导炎症反应和氧化应激，进一步损伤关节组织细胞。胰岛素样生长因子 - 1（IGF - 1）水平降低胰岛素样生长因子 - 1（IGF - 1）对骨骼生长、发育和修复具有重要作用。糖尿病患者由于胰岛素分泌不足或作用缺陷，常伴有 IGF - 1 水平降低。IGF - 1 水平的下降会影响成骨细胞的活性和增殖，抑制骨形成，同时还可能增加破骨细胞的活性，导致骨吸收增加，从而引起骨质减少和骨质疏松，使骨骼变得脆弱，容易发生骨折。三、糖尿病相关骨关节病变的临床表现（一）糖尿病性周围神经关节病（夏科关节病）关节肿胀与畸形夏科关节病多发生于足部，患者常出现受累关节的明显肿胀，关节积液增多，皮肤温度可升高。随着病情进展，关节结构逐渐破坏，可出现关节畸形，如足弓塌陷、跖趾关节脱位、踝关节半脱位等，严重影响足部的外观和功能。感觉异常与无痛性骨折由于周围神经病变，患者在关节病变初期可能仅有轻微疼痛或感觉异常，如麻木、刺痛等。但随着关节损伤的加重，患者对疼痛的感知能力进一步下降，甚至在发生骨折时仍无明显疼痛，这种无痛性骨折容易被忽视，延误治疗，导致病情进一步恶化。（二）糖尿病性骨质疏松症骨痛与骨折风险增加患者常感到全身骨骼疼痛，疼痛程度因人而异，可为隐痛、酸痛或剧痛，活动后疼痛可能加剧。骨痛的部位以腰背部最为常见，其次为髋部、肩部和足部等。糖尿病性骨质疏松症患者的骨折风险明显高于正常人，轻微外力作用下即可发生骨折，如咳嗽、弯腰、轻微跌倒等，常见的骨折部位包括椎体、股骨近端、桡骨远端等。身高变矮与脊柱畸形长期的骨质疏松可导致椎体压缩性骨折，使患者身高逐渐变矮。严重的椎体压缩性骨折还可能引起脊柱畸形，如驼背等，影响患者的身体姿势和心肺功能，进一步降低患者的生活质量。（三）糖尿病性肌病与关节活动受限肌肉无力与萎缩糖尿病性肌病可导致患者肌肉力量减弱，表现为行走困难、上下楼梯费力、起身困难等。随着病情的发展，肌肉逐渐萎缩，尤其是下肢肌肉更为明显，这不仅影响患者的运动能力，还会进一步加重关节的负担，导致关节活动受限。关节挛缩由于肌肉无力和萎缩，以及长期关节活动减少，关节周围的软组织（如肌腱、韧带等）会发生挛缩，使关节活动范围逐渐缩小。例如，膝关节和髋关节的挛缩可导致患者无法伸直或弯曲腿部，严重影响患者的日常生活自理能力。（四）糖尿病性足病与骨关节病变足部溃疡与感染糖尿病患者由于神经病变和血管病变，足部皮肤容易受损，形成溃疡。足部溃疡一旦发生，由于局部血液循环不良和免疫功能下降，很难愈合，容易并发感染。感染可进一步蔓延至深部组织，甚至引起骨髓炎，严重时可能需要截肢。足踝关节不稳定神经病变和肌肉无力可导致足踝关节的稳定性下降，患者在行走或站立时容易出现足踝扭伤或摇摆不定的情况。足踝关节不稳定不仅增加了患者跌倒的风险，还会加速关节的退变和损伤，形成恶性循环。四、糖尿病相关骨关节病变专业门诊的诊断流程（一）病史采集糖尿病病史详细询问患者糖尿病的发病时间、病程、血糖控制情况（包括既往和目前的血糖监测数据、治疗方案及用药依从性等）。了解患者是否有糖尿病并发症的病史，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等，因为这些并发症与糖尿病相关骨关节病变的发生和发展密切相关。骨关节症状询问患者是否存在关节疼痛、肿胀、畸形、活动受限等症状，症状出现的时间、部位、程度以及与活动的关系。了解患者是否有过骨折史，尤其是无痛性骨折史，以及骨折后的治疗和恢复情况。对于足部病变患者，还应询问是否有足部麻木、感觉减退、足部溃疡或感染等症状。（二）体格检查全身检查测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者的营养状况。检查患者的皮肤状况，观察是否有皮肤干燥、脱屑、溃疡等表现，尤其是足部皮肤。检查患者的脊柱是否存在畸形，如驼背、侧弯等，评估脊柱的活动度。骨关节检查对患者的四肢关节进行详细检查，包括关节的外观（是否有肿胀、畸形、皮肤颜色变化等）、关节活动度（测量各个关节的主动和被动活动范围，判断是否存在活动受限）、关节稳定性（通过特殊试验，如抽屉试验、侧方应力试验等，评估关节的稳定性）以及肌肉力量（采用徒手肌力测试法，评估主要肌肉群的力量）。对于足部，还要检查足弓形态、足底压力分布、足部感觉（采用 10g 尼龙丝试验等方法，评估足部感觉减退情况）等。（三）辅助检查实验室检查血糖相关指标：检测空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等，了解患者的血糖控制水平。HbA1c 反映了患者过去 2 - 3 个月的平均血糖水平，对于评估糖尿病患者的长期血糖控制情况具有重要意义。骨代谢指标：测定血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、甲状旁腺激素（PTH）等，评估患者的骨代谢状态。例如，ALP 和 OC 升高可能提示骨形成活跃，而 PTH 升高可能与甲状旁腺功能亢进有关，影响钙磷代谢和骨代谢。炎症指标：检测红细胞沉降率（ESR）、C - 反应蛋白（CRP）等，判断是否存在炎症反应。在糖尿病相关骨关节病变中，炎症反应可能与关节损伤、感染等有关。影像学检查X 光检查：X 光片是诊断骨关节病变的常用方法之一。对于糖尿病患者，可拍摄全身骨骼的 X 光片，重点关注脊柱、骨盆、四肢长骨及关节等部位。通过 X 光检查可以发现骨质疏松、骨折、关节畸形、骨质破坏等病变。例如，在糖尿病性骨质疏松症患者中，X 光片可显示椎体骨密度减低、椎体变形（如楔形压缩）等；在夏科关节病患者中，可观察到关节结构紊乱、骨质破坏、关节脱位等表现。CT 检查：CT 扫描能够提供更详细的骨骼结构信息，对于发现细微骨折、骨质破坏的范围和程度以及关节周围软组织的情况具有重要价值。例如，在诊断糖尿病性足病合并骨髓炎时，CT 检查可以清晰地显示骨质破坏、死骨形成以及软组织肿胀等情况，有助于明确诊断和制定治疗方案。MRI 检查：MRI 对软组织和骨髓的分辨力较高，能够早期发现关节软骨、半月板、韧带、肌腱等软组织的病变，以及骨髓水肿、炎症等情况。在糖尿病相关骨关节病变中，MRI 可用于评估关节软骨损伤的程度、判断神经病变的范围（如观察神经的形态、信号变化等）以及发现早期的骨髓炎病变。例如，对于怀疑有膝关节半月板损伤或软骨病变的糖尿病患者，MRI 检查能够准确地显示病变的部位、形态和程度。骨密度测定：双能 X 线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准。通过测量腰椎、股骨近端等部位的骨密度，可以评估患者的骨质疏松程度，预测骨折风险。对于糖尿病患者，尤其是病程较长、血糖控制不佳或伴有其他危险因素（如绝经后女性、老年人等）的患者，应定期进行骨密度测定，以便早期发现和治疗骨质疏松症。（四）诊断标准与鉴别诊断诊断标准根据患者的糖尿病病史、临床表现、体格检查以及辅助检查结果，综合判断是否患有糖尿病相关骨关节病变。例如，对于糖尿病性骨质疏松症，参照世界卫生组织（WHO）制定的诊断标准，以骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值 2.5 个标准差及以上为诊断依据；对于夏科关节病，主要根据患者的足部或其他关节出现无痛性肿胀、畸形，结合 X 光或其他影像学检查发现关节破坏、脱位等特征性表现进行诊断。鉴别诊断糖尿病相关骨关节病变需要与其他原因引起的骨关节疾病进行鉴别。例如，类风湿关节炎多表现为对称性、多关节肿胀、疼痛、畸形，伴有晨僵，类风湿因子（RF）等自身抗体常呈阳性，可通过临床表现、实验室检查和影像学检查与糖尿病性关节病相鉴别；骨关节炎多见于中老年人，主要累及负重关节，如膝关节、髋关节等，表现为关节疼痛、僵硬、活动受限，X 光片显示关节边缘骨质增生、关节间隙狭窄等，与糖尿病性骨关节病变的表现有所不同。此外，还需要排除感染性关节炎、肿瘤性骨关节病等其他疾病，避免误诊和误治。
五、糖尿病相关骨关节病变的治疗方法（一）血糖控制药物治疗口服降糖药：根据患者的血糖水平、胰岛功能、并发症情况等，选择合适的口服降糖药。常用的口服降糖药包括磺酰脲类（如格列齐特、格列美脲等）、双胍类（如二甲双胍）、α - 糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖）、噻唑烷二酮类（如罗格列酮）、格列奈类（如瑞格列奈）等。不同类型的口服降糖药作用机制不同，应根据患者的具体情况个体化用药。例如，二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的一线用药，尤其适用于肥胖或超重的患者，它可以通过抑制肝糖原输出、提高外周组织对胰岛素的敏感性等作用降低血糖；而 α - 糖苷酶抑制剂则主要通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，从而降低餐后血糖。在使用口服降糖药过程中，需要密切监测血糖，根据血糖变化调整药物剂量，同时注意药物的不良反应，如磺酰脲类药物可能导致低血糖，二甲双胍可能引起胃肠道不适等。胰岛素治疗：对于 1 型糖尿病患者、胰岛功能严重受损的 2 型糖尿病患者或口服降糖药治疗效果不佳的患者，胰岛素治疗是必要的。胰岛素的种类繁多，包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素等。医生会根据患者的血糖波动特点、生活方式等因素制定个体化的胰岛素治疗方案。例如，对于空腹血糖控制不佳的患者，可能需要使用长效胰岛素；而对于餐后血糖升高明显的患者，则可在餐前注射短效胰岛素或速效胰岛素类似物。在使用胰岛素治疗时，患者需要掌握正确的胰岛素注射技术，包括注射部位的选择（如腹部、大腿外侧、上臂外侧和臀部等）、注射角度和深度等，同时密切监测血糖，避免低血糖的发生。胰岛素治疗方案可能需要根据患者的血糖变化、饮食和运动情况等进行适时调整。（二）改善神经病变药物治疗营养神经药物：常用的营养神经药物有甲钴胺、维生素 B1、维生素 B12 等。甲钴胺是一种活性维生素 B12 制剂，它可以促进神经细胞内核酸和蛋白质的合成，修复受损的神经髓鞘，改善神经传导功能。一般用法为口服或肌肉注射，根据病情严重程度和患者个体差异确定剂量和疗程。维生素 B1 和维生素 B12 也参与神经细胞的代谢过程，协同甲钴胺发挥营养神经的作用。这些药物在糖尿病神经病变的早期应用，有助于缓解神经症状，如麻木、刺痛等，但治疗效果可能需要一定时间才能显现，通常需要持续用药数月。抗氧化应激药物：α - 硫辛酸是一种强效的抗氧化剂，它可以清除体内过多的自由基，减轻氧化应激对神经细胞的损伤，改善神经传导速度和神经功能。α - 硫辛酸既可以口服给药，也可以静脉注射，对于糖尿病周围神经病变的疼痛和麻木症状有一定的缓解作用。在使用过程中，应注意观察患者是否有过敏反应等不良反应，如出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等症状，应立即停药并进行相应处理。物理治疗电刺激治疗：通过特定频率和强度的电流刺激神经和肌肉，促进神经再生和肌肉收缩，改善局部血液循环和神经功能。例如，经皮神经电刺激（TENS）疗法可以通过刺激感觉神经纤维，抑制疼痛信号的传递，缓解糖尿病性神经病变引起的疼痛症状。治疗时，根据患者的耐受程度调整电流强度和频率，每次治疗 20 - 30 分钟，每周可进行 2 - 3 次治疗。磁疗：磁场作用于人体后，可以影响细胞膜的通透性、离子的分布和运动，促进细胞内外物质的交换，改善局部血液循环和组织代谢，从而有助于神经组织的修复和再生。磁疗可采用贴敷式磁片或电磁疗仪等设备，将磁场作用于病变部位或穴位，每次治疗时间一般为 30 - 60 分钟，每天或隔天治疗一次。但在进行磁疗时，应注意避免磁场对心脏起搏器、胰岛素泵等植入式电子设备的干扰，同时对于有出血倾向、体质虚弱或高热患者应慎用。（三）改善血管病变控制危险因素血压管理：糖尿病患者常伴有高血压，高血压会进一步加重血管病变，增加心脑血管疾病和糖尿病肾病等并发症的风险。因此，严格控制血压至关重要。一般建议糖尿病患者的血压控制目标为低于 130/80 mmHg。对于血压升高的患者，应采取综合治疗措施，包括生活方式干预（如减轻体重、减少钠盐摄入、增加运动、戒烟限酒等）和药物治疗。常用的降压药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等。ACEI 和 ARB 类药物不仅具有降压作用，还可以改善肾小球滤过率，减少尿蛋白排泄，对糖尿病肾病有一定的保护作用，因此在糖尿病合并高血压患者中应用较为广泛，但在使用过程中应注意监测肾功能和血钾水平。血脂调节：糖尿病患者常伴有血脂异常，主要表现为甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）降低和低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）升高。血脂异常是动脉粥样硬化的重要危险因素，积极调节血脂有助于改善血管病变。治疗性生活方式改变是血脂调节的基础，包括控制饮食（减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入）、增加运动、戒烟限酒等。对于血脂仍未达标或心血管疾病风险较高的患者，应考虑药物治疗。他汀类药物是降低 LDL - C 的首选药物，它可以抑制胆固醇合成酶，减少肝脏胆固醇合成，降低血液中 LDL - C 水平，同时还具有一定的抗炎和稳定斑块作用。贝特类药物主要用于降低甘油三酯水平，对于甘油三酯明显升高的患者可考虑联合使用他汀类和贝特类药物，但需要注意药物之间的相互作用，密切监测肝功能和肌酸激酶等指标。药物治疗抗血小板药物：糖尿病患者血小板功能异常，容易发生血栓形成，导致血管阻塞。抗血小板药物可以抑制血小板的聚集，预防血栓性疾病的发生。阿司匹林是常用的抗血小板药物，小剂量阿司匹林（75 - 150 mg/d）可用于糖尿病患者心血管疾病的一级预防和二级预防，但在使用过程中应注意观察患者是否有胃肠道出血等不良反应，对于有活动性消化性溃疡、出血性疾病或对阿司匹林过敏的患者禁用。对于不能耐受阿司匹林或存在阿司匹林抵抗的患者，可考虑使用氯吡格雷等其他抗血小板药物。改善微循环药物：如前列地尔、胰激肽原酶等药物可以扩张血管，改善微循环，增加局部组织的血液灌注。前列地尔通过激活细胞内腺苷酸环化酶，使血管平滑肌舒张，增加血管血流量，同时还具有抑制血小板聚集和改善红细胞变形能力的作用。胰激肽原酶则可以激活激肽系统，促进血管扩张和血液循环，改善组织缺血缺氧状态。这些药物在糖尿病性周围血管病变和糖尿病性足病等的治疗中具有一定的应用价值，但具体疗效可能因个体差异而异。（四）缓解骨关节症状止痛治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）：对于轻度至中度的关节疼痛，非甾体类抗炎药是常用的止痛药物。这类药物通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素等炎症介质的合成，从而发挥抗炎、止痛和解热作用。常用的 NSAIDs 包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。然而，NSAIDs 在使用过程中可能会引起胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、消化不良、胃溃疡和出血等，长期使用还可能增加心血管疾病的风险。因此，在使用时应根据患者的年龄、胃肠道状况、心血管风险等因素权衡利弊，选择合适的药物和剂量，并密切观察患者的反应。对于有胃肠道疾病史、心血管疾病史或正在服用抗凝药物的患者，使用 NSAIDs 时应特别谨慎，必要时可联合使用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）。阿片类镇痛药：对于中重度疼痛或经 NSAIDs 治疗无效的患者，可考虑使用阿片类镇痛药，如曲马多、羟考酮等。阿片类镇痛药通过与中枢神经系统的阿片受体结合，抑制疼痛信号的传递，产生强效的止痛效果。但阿片类镇痛药具有成瘾性和呼吸抑制等严重不良反应，必须在医生的严格指导下使用，严格控制剂量和用药时间，避免滥用。同时，在使用阿片类镇痛药时，应密切观察患者的呼吸、意识状态等生命体征，防止不良反应的发生。物理治疗热疗：热疗可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛和肿胀。常用的热疗方法包括热敷、红外线照射、蜡疗等。热敷可以使用热水袋或热毛巾，每次热敷 15 - 20 分钟，每天可进行多次。红外线照射通过特定波长的红外线穿透皮肤，使深部组织受热，促进血液循环和新陈代谢，一般每次照射 20 - 30 分钟，每周 2 - 3 次。蜡疗则是利用加热后的石蜡的温热和机械压迫作用，改善局部组织营养，缓解疼痛，每次蜡疗时间约 20 - 30 分钟，每周 1 - 2 次。热疗适用于关节疼痛、肌肉紧张等症状，但在进行热疗时应注意温度适中，避免烫伤皮肤，尤其是对于感觉减退的糖尿病患者，更应谨慎控制温度。按摩与康复训练：按摩可以由专业的康复治疗师或经过培训的人员进行，通过手法按摩放松紧张的肌肉，改善关节活动度，促进局部血液循环。按摩手法包括揉捏、推拿、摩擦、振动等，每次按摩时间一般为 20 - 30 分钟，每周 2 - 3 次。康复训练则根据患者的病情和身体状况制定个性化的方案，包括关节活动度训练、肌肉力量训练、平衡训练和本体感觉训练等。例如，对于膝关节病变患者，可进行膝关节屈伸活动度训练、股四头肌等长收缩训练和直腿抬高训练等；对于足部病变患者，可进行足趾屈伸活动、足底肌肉按摩和平衡板训练等。康复训练应循序渐进，逐渐增加强度和难度，避免过度劳累和损伤，长期坚持有助于改善关节功能，提高患者的生活自理能力。（五）手术治疗关节置换术对于严重的糖尿病性关节病变，如晚期夏科关节病导致的关节严重破坏、畸形和功能丧失，或糖尿病性骨关节炎、类风湿关节炎等疾病引起的关节疼痛和功能障碍经保守治疗无效时，关节置换术可能是一种有效的治疗选择。关节置换术通过去除病变的关节面，植入人工关节假体，恢复关节的正常解剖结构和功能。常见的关节置换手术包括人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等。手术的成功与否不仅取决于手术技术，还与患者的术前准备、术后护理和康复训练等密切相关。术前应严格控制血糖，纠正其他合并症，评估患者的全身状况和手术风险。术后需要密切监测血糖、预防感染、指导患者进行正确的康复训练，以确保手术效果和假体的长期稳定性。然而，糖尿病患者由于其特殊的代谢状态和潜在的并发症，手术风险相对较高，如伤口愈合不良、感染发生率增加等，因此在决定是否进行手术治疗时，应综合考虑患者的病情、预期收益和风险等因素。骨折内固定术糖尿病患者由于骨质疏松和神经病变等原因，骨折发生率较高。对于骨折的治疗，根据骨折的类型、部位和患者的具体情况选择合适的治疗方法。对于一些稳定性骨折，可采用保守治疗，如石膏固定、支具固定等；而对于不稳定骨折或骨折移位明显影响关节功能的情况，常需要进行手术治疗，即骨折内固定术。手术通过切开复位，使用钢板、螺钉、髓内钉等内固定材料将骨折断端固定，促进骨折愈合。在手术过程中，应尽量减少手术创伤，保护骨折部位的血运，同时严格控制血糖，预防感染等并发症。术后患者需要按照医嘱进行康复训练，促进骨折愈合和关节功能恢复。但糖尿病患者骨折愈合时间可能相对延长，术后并发症风险较高，需要密切观察和及时处理。（六）足部护理与预防预防措施健康教育：加强对糖尿病患者的健康教育，提高患者对糖尿病相关骨关节病变的认识，使其了解足部护理和预防的重要性，掌握正确的自我护理方法。定期举办糖尿病健康教育讲座或培训课程，向患者发放宣传资料，指导患者如何进行血糖监测、饮食控制、运动锻炼以及足部护理等。通过案例分享和互动交流，让患者深刻认识到不注意足部护理可能导致的严重后果，如足部溃疡、感染、截肢等，从而增强患者的自我管理意识和能力。定期筛查：建立糖尿病患者足部定期筛查制度，建议患者每 3 - 6 个月到医院进行一次足部检查。筛查内容包括足部外观检查（如皮肤颜色、温度、完整性、足弓形态等）、感觉检查（如采用 10g 尼龙丝试验、震动觉测试等评估足部感觉减退情况）、血管检查（如测量踝肱指数、下肢血管超声等评估下肢血液循环）以及足部畸形评估等。早期发现潜在的问题并及时采取干预措施，能够有效预防足部病变的发生和发展。压力管理：对于有足部感觉减退或足底压力异常的患者，可使用定制的足部矫形鞋垫或减压鞋，以均匀分散足底压力，减少局部压力集中点，预防足部溃疡的形成。同时，指导患者避免长时间站立或行走，定时休息并抬高下肢，促进血液循环。在日常生活中，注意避免足部受伤，如避免赤足行走、避免接触过热或过冷的物体等。如果患者发现足部有异常磨损或受压部位，应及时调整鞋子或使用减压垫进行保护。六、糖尿病相关骨关节病变专业门诊的管理与随访（一）多学科团队协作团队组成糖尿病相关骨关节病变的治疗需要多学科团队的协作。团队成员通常包括内分泌科医生、骨科医生、康复科医生、糖尿病教育护士、营养师、足病师等。内分泌科医生主要负责患者的血糖控制和糖尿病相关并发症的综合管理；骨科医生专注于骨关节疾病的诊断和手术治疗；康复科医生制定个性化的康复训练计划，帮助患者恢复关节功能；糖尿病教育护士负责对患者进行糖尿病知识教育和自我管理技能培训；营养师根据患者的病情和身体状况制定合理的饮食计划；足病师则专注于足部病变的预防、诊断和治疗，包括足部护理指导、足部溃疡处理等。协作模式多学科团队通过定期的病例讨论、会诊等方式进行协作。在门诊接诊患者时，首诊医生会对患者进行全面的评估，对于复杂病例及时组织多学科会诊。会诊过程中，各学科专家根据自己的专业知识和经验，共同分析患者的病情，制定综合治疗方案。例如，对于一名糖尿病性足病合并夏科关节病的患者，内分泌科医生会调整血糖控制方案，骨科医生评估关节病变的程度和手术指征，康复科医生制定术后康复计划，足病师负责足部溃疡的处理和预防，糖尿病教育护士和营养师则对患者进行饮食和运动指导，以及足部护理知识的培训。通过多学科团队的紧密协作，为患者提供全方位、个体化的医疗服务，提高治疗效果，改善患者的生活质量。（二）患者教育与自我管理教育内容患者教育是糖尿病相关骨关节病变管理的重要组成部分。教育内容涵盖糖尿病基础知识、血糖监测方法、饮食控制原则、运动锻炼注意事项、足部护理技巧、药物使用方法以及骨关节病变的症状识别和应对等方面。向患者详细讲解糖尿病与骨关节病变之间的关系，让患者明白血糖控制不佳对骨关节系统的危害，提高患者对疾病的重视程度。同时，教导患者如何正确使用血糖仪监测血糖，如何解读血糖监测结果并根据结果调整饮食、运动和药物治疗方案。在饮食方面，指导患者合理搭配食物，控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，学会计算食物的热量。关于运动锻炼，告知患者适合的运动方式、运动强度和运动时间，强调运动前热身、运动后拉伸的重要性，以及如何在运动过程中保护关节。对于足部护理，向患者演示如何正确检查足部、洗脚、修剪趾甲，选择合适的鞋袜等。在药物使用方面，详细说明各类药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，确保患者能够正确用药。自我管理支持为了帮助患者更好地进行自我管理，门诊为患者提供一系列支持措施。建立患者档案，记录患者的基本信息、病情变化、治疗方案和随访情况等，方便医生对患者进行跟踪管理。定期组织患者交流活动，如糖尿病病友会等，让患者之间分享经验和心得，互相鼓励和支持。设立咨询热线或在线咨询平台，及时解答患者在日常生活中遇到的问题。同时，鼓励患者家属参与患者的管理过程，给予患者情感支持和监督，共同帮助患者养成良好的生活习惯和自我管理行为。例如，家属可以协助患者进行血糖监测、提醒患者按时服药和进行足部护理等。通过患者教育和自我管理支持，提高患者的自我管理能力，使患者能够积极主动地参与到疾病的治疗和管理中来，更好地控制血糖，预防和延缓骨关节病变的发展。（三）随访计划与调整治疗方案随访时间安排制定个性化的随访计划对于监测患者病情变化、评估治疗效果和及时调整治疗方案至关重要。一般情况下，对于新诊断的糖尿病相关骨关节病变患者，在初始治疗后的 1 - 2 周内进行首次随访，主要评估患者对治疗方案的依从性、血糖控制情况、骨关节症状改善情况以及是否出现不良反应等。之后，根据患者的病情稳定程度，每 1 - 3 个月进行一次随访。对于病情稳定、血糖控制良好且骨关节症状明显改善的患者，可适当延长随访间隔时间；而对于病情不稳定、血糖波动较大、骨关节症状持续不缓解或出现新问题的患者，则需要缩短随访间隔，增加随访次数，以便及时发现问题并调整治疗。随访内容与治疗方案调整随访内容包括详细询问患者的病史，了解患者在两次随访期间的症状变化，如关节疼痛、肿胀、活动受限是否加重或减轻，有无新出现的症状等。进行体格检查，重点检查血糖、血压、体重等生命体征，以及骨关节的情况，包括关节活动度、肌肉力量、足部感觉等。复查相关的实验室指标，如血糖、糖化血红蛋白、骨代谢指标、炎症指标等，根据检查结果评估血糖控制效果和骨代谢状态。同时，根据患者的病情变化和随访结果，调整治疗方案。如果血糖控制不理想，调整降糖药物的种类、剂量或治疗方式；如果神经病变或血管病变症状加重，增加相应的治疗药物或调整治疗剂量；如果骨关节症状未见明显改善，调整止痛药物、物理治疗方案或考虑手术治疗的可能性。此外，在随访过程中，还应关注患者的心理状态，对于因疾病困扰出现焦虑、抑郁等情绪问题的患者，给予心理支持和疏导，必要时请心理医生进行干预。通过定期随访和及时调整治疗方案，确保患者得到最优化的治疗，提高治疗效果，改善患者的长期预后。七、结论糖尿病相关骨关节病变是糖尿病患者面临的严重并发症之一，其发病机制复杂，临床表现多样，严重影响患者的生活质量。设立专门的糖尿病相关骨关节病变专业门诊，通过多学科团队协作，为患者提供全面的诊断、治疗和管理服务，是改善患者预后的关键。在诊断过程中，综合运用病史采集、体格检查和辅助检查等手段，准确判断病情并与其他疾病进行鉴别诊断。治疗上，以血糖控制为基础，同时针对神经病变、血管病变和骨关节症状采取相应的治疗措施，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，并注重足部护理与预防。此外，加强患者教育与自我管理，制定个性化的随访计划，根据病情变化及时调整治疗方案，有助于提高患者的依从性，增强治疗效果，降低并发症的发生风险，提高患者的生活质量，使患者能够更好地应对糖尿病相关骨关节病变带来的挑战。未来，随着医学研究的不断深入和医疗技术的不断进步，相信在糖尿病相关骨关节病变的防治方面将取得更多的突破，为糖尿病患者带来更多的希望。
