神经性贪食（BN），又称贪食症，是以反复发作的暴食和防止体质量增加的补偿行为，以及对体形和体质量过度关注为主要特征的一类进食障碍（ED）。

BN患者体质量正常或轻微超重，多数患者有神经性厌食（AN）病史。BN患者紊乱的进食行为，可导致电解质异常、胃肠道疾病、代谢和内分泌紊乱等躯体问题，同时BN也常共病多种精神问题，如抑郁障碍、焦虑障碍、双相情感障碍、物质使用障碍等。

BN的诊断标准

《精神疾病诊断与统计手册》第5版修订版（DSM-5-TR）中，对于BN的诊断需符合以下几条：

（1）反复发作的暴食。暴食发作以下列2项为特征：①在固定的时间内进食（例如，在任何2 h内），食物量大于大多数人在相似时间段内和相似场合下的进食量；②发作时感到无法控制进食。

（2）反复出现不适当的代偿行为以预防体质量增加，如自我诱吐，滥用泻药、利尿剂或其他药物，禁食，或过度锻炼。

（3）暴食和不适当的代偿行为同时出现，在3个月内平均每周至少1次。

（4）自我评价过度地受体形和体质量影响。

（5）该障碍并非仅出现在AN的发作期。

《中国神经性贪食诊疗专家共识》针对以下9个BN诊疗相关的临床问题，给出推荐意见。

1

开展治疗前需进行哪些评估，评估指标有哪些？

BN因存在反复暴食和催吐等清除行为，会对各大系统造成损伤。此外，BN患者共病双相情感障碍、抑郁障碍、人格障碍等比例较高，因此各大指南均推荐在临床干预前应进行全面评估，包括躯体评估和精神状况评估，这是判断疾病严重程度、制订治疗计划的前提和基础。（推荐强度A）

2

如何选择治疗场所？

一般来说，治疗场所的选择应根据症状严重程度、病程、是否合并精神问题、社会心理/家庭的支持性、患者接受治疗的动机等决定。住院指征包括晕厥，明显的电解质异常（K+<3.2 mmol/L，Cl-<88 mmol/L），心律失常（包括QTc间期延长），食管贲门黏膜撕裂，持续性呕吐、呕血，门诊治疗效果欠佳，以及严重的共病躯体或精神疾病，包括自杀意念等。（推荐强度A）

3

目前青少年BN患者一线推荐的治疗方法是什么？

建议青少年BN患者的一线治疗方法为心理治疗。（推荐强度A）

BN患者心理治疗证据分级和推荐强度见表1。

表1 BN患者心理治疗证据分级和推荐强度

注：BN=神经性贪食，CBT=认知行为治疗，IPT=人际心理治疗，DBT=辩证行为治疗

4

目前青少年BN患者药物治疗如何选择？

目前在青少年BN的药物治疗方面没有明确的证据。然而，当青少年BN合并焦虑障碍、强迫障碍和抑郁障碍时，可考虑选择药物治疗。

氟西汀已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于成人BN的治疗。一项对青少年BN患者的开放性研究表明，氟西汀（60 mg/d）可有效减少暴食和清除行为，且耐受性良好。但使用氟西汀与25岁以下出血风险增加以及自杀或自我伤害想法或攻击风险增加有关，尤其在初始使用时，需加强监测。另外，氟西汀还被许可用于治疗8~18岁的重度抑郁症。因此，可推荐使用。（推荐强度B）

5

目前成人BN患者推荐的心理治疗方法是什么？

心理治疗对成人BN有确定的短期和长期疗效，且危害小，可作为首选治疗方法。CBT是首选的治疗方法，若CBT治疗无效，也可换用其他治疗方法，如人际心理治疗（IPT）、辩证行为治疗（DBT）和精神动力性心理治疗（详见表1）。

6

目前成人BN患者推荐的药物治疗方法是什么？

（1）氟西汀

在BN药物治疗中，研究最多的是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），氟西汀是被FDA批准用于治疗BN的药物，推荐剂量60 mg/d。

氟西汀被推荐为BN药物治疗的首选，但值得注意的是，建议治疗时间维持2年，能减少暴饮暴食的次数，在使用氟西汀时，要注意药物的不良反应，如恶心、腹泻、食欲不振、体质量减轻等。氟西汀抑制细胞色素P450 2D6（CYP2D6），因此与由CYP2D6代谢的药物联用时，需注意血药浓度增加导致的严重中毒。（推荐强度A）

（2）其他SSRIs

当氟西汀疗效不佳时，可以考虑其他的SSRIs类药物。一般来说治疗BN的SSRIs类药物剂量要高于治疗抑郁症的剂量，由于BN患者对氟西汀60 mg/d的耐受性较好，因此临床上可使用推荐的最大剂量，根据患者对药物的不良反应下调剂量。（推荐强度B）

（3）其他抗抑郁剂

有多项安慰剂对照、双盲研究报道地昔帕明（200~300 mg/d）等三环类药物、曲唑酮（200~400 mg/d）对BN有效（有40%BN患者暴食症状改善），但这些药物的不良反应尤其是心血管方面的不良反应较多，使用较少。去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）类药物安非他酮（25~450 mg/d）能显著降低暴食频率，但会增加癫痫风险，因此不被推荐。

（4）抗癫痫药

一项综述提示托吡酯（平均剂量100 mg/d，最高剂量 250~400 mg/d）也被证明对BN有效，耐受性良好，研究表明可明显减轻暴饮暴食、自我诱吐、对自己身体的不满等症状，但临床上少数加量过快的患者出现找词困难和感觉异常现象，所以只有在证明其他药物无效时使用。由于托吡酯可造成体质量减轻，所以不适用于体质量正常或偏低的患者。目前，美国FDA正在评估芬太尼-托吡酯复合物对BN的疗效以及是否批准作为BN治疗的药物。（推荐强度B）

（5）5-羟色胺3（5-HT3）拮抗剂

尽管止吐药昂丹司琼在一项RCT和两项开放研究中被证明是有益的，但由于QTc存在剂量依赖性延长的风险，因此不推荐使用。

7

针对共病精神问题，应如何选择药物治疗？

（1）BN合并单相抑郁

大约45%的BN患者共病单相抑郁障碍，目前对BN共病单相抑郁障碍的研究较少，无RCT研究，各国指南基于专家经验等建议可使用第二代抗抑郁剂。（推荐强度B）

SSRIs：如西酞普兰等。西酞普兰推荐剂量范围为10~40 mg/d，其他的SSRIs类药物如艾司西酞普兰5~20 mg/d，氟伏沙明50~300 mg/d，帕罗西汀20~60 mg/d，舍曲林50~200 mg/d也可用于治疗BN共病抑郁障碍。

其他抗抑郁药：除SSRIs外，也可使用选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），或去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NASSA）等改善抑郁症状，如度洛西汀60~120 mg/d，米氮平15~45 mg/d。

（2）BN合并双相情感障碍

BN共病双相情感障碍的患病率高，大约70%的ED患者在临床上表现出显著的双相情感障碍的症状，会进一步加重病情，增加社会经济负担。然而，迄今为止，尚无针对ED共病双相情感障碍的干预研究。因此，药物选择需要基于伦理、禁忌证、临床指南等多方面考虑。

丙戊酸盐：由于BN患者通常处于育龄期，丙戊酸盐可能导致胎儿畸形，因此不推荐使用。

锂盐：锂盐治疗需要稳定的盐摄入量和电解质水平，然而BN患者暴食、呕吐或滥用泻药易导致电解质紊乱和盐摄入不足，使用锂盐治疗容易导致锂盐中毒。此外，妊娠期服用锂盐与畸胎生成有关，会引起埃布斯坦畸形，因此不建议在妊娠期服用。

拉莫三嗪：对于BN合并双相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪。若拉莫三嗪联合DBT，也可增加DBT的疗效。拉莫三嗪的起始剂量为25 mg/d，每隔2周增加剂量，最终药物剂量视患者对药物的反应而定，通常剂量为75~200 mg/d。（推荐强度B）

非典型抗精神病药：奥氮平因会导致进食和体质量增加，因此不适合在BN中使用。而利培酮可作为BN共病双相情感障碍患者急性期和长期维持治疗的药物（1~6 mg/d），喹硫平（双相情感障碍抑郁发作最大剂量300 mg/d，双相情感障碍躁狂发作剂量400~800 mg/d）和阿立哌唑（10~30 mg/d）也可作为BN合并双相情感障碍的替代治疗，一般从小剂量开始，视病情变化，逐渐滴定至治疗剂量。（推荐强度 B）

（3）BN合并焦虑障碍

有超过50%的BN患者共病焦虑障碍，除使用第二代抗抑郁药外，也可使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮，起始剂量为0.5 mg，1~3次/d，对焦虑症状有效。然而，苯二氮䓬类药物在短期和长期治疗中均会导致镇静和认知障碍，长期使用可能会出现耐受性和依赖性。因此，建议短期使用，临床连续使用最好不超过1个月，最长不超过2个月。（推荐强度B）

8

针对合并躯体问题，应如何选择治疗？

BN患者常合并躯体问题，各国指南及专家建议推荐：常见水电解质紊乱和消化系统问题，根据内科监测结果对症处理。若病情严重，建议转诊至专科就诊。（推荐强度B）

9

对于特殊人群应如何识别ED的相关症状？如何管理和治疗？

（1）男性BN患者

针对男性BN患者应加强筛查、评估，建立个性化的治疗手段。（推荐强度B）

（2）妊娠期BN患者

在妊娠和产后期间，医生应该定期询问目前或既往是否有ED；医生应该及时识别妊娠妇女ED相关症状；对于目前或既往有ED的孕妇，应考虑转诊到专业机构；对于孕产妇BN患者，建议多学科团队参与（如产科医生、ED专科医生、围生期心理健康服务、全科医生、儿科医生），一起制订诊疗计划。（推荐强度B）

文献来源：中华医学会心身医学分会进食障碍协作学组，中华医学会精神医学分会进食障碍研究协作组，陈妍，等. 中国神经性贪食诊疗专家共识［J］. 中国全科医学，2023，26（36）：4487-4497. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0443.［www.chinagp.net］

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编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞