自身免疫性脑炎（AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。2018年5月，该疾病被列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》。
AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗，对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。其中，免疫治疗又分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程（维持）免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。
以AE中最为常见的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎为例，其免疫治疗流程见图1。
图1 抗NMDAR脑炎的免疫治疗流程
AE首次发病的一线免疫治疗
1. 一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）与血浆置换（C级证据）。
2. 所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗（C级证据）。
3. 对于怀疑AE的患者，若能够合理地排除其他诊断（如感染性脑炎），即使抗体检测结果未出，也应及时启动一线免疫治疗。
4. 对于可能的AE，可酌情试用一线免疫治疗。
5. 静脉注射糖皮质激素（如静脉注射甲泼尼龙）应作为首选的一线免疫治疗。
6. 静脉注射糖皮质激素治疗后的减量期，可使用口服糖皮质激素，糖皮质激素的疗程一般为6个月。
7. 一般情况下，应联合使用糖皮质激素与IVIg；对于重症AE患者，可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg（C级证据）。
8. 对于重症或难治性AE患者，可考虑以多轮（两轮或以上）IVIg为基础的强化（重复）一线免疫治疗。
9. 对于血清抗体阳性的重症AE患者，可考虑使用血浆置换（C级证据）。
1. 糖皮质激素
【作用机制】非特异性细胞因子抑制剂。
【剂量】糖皮质激素冲击疗法：甲泼尼龙1 000 mg/d，静脉滴注3 d；然后改为500 mg/d，静脉滴注3 d。而后可减量为甲泼尼龙40~80 mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1 mg·kg-1·d-1，2周；之后每2周减5 mg。
2. 免疫球蛋白
【作用机制】多克隆IgG，具有免疫调节与抗炎作用。
【剂量】每一疗程：总量2 g/kg，分3~5 d静脉滴注；强化一线免疫治疗：可每2~4周重复应用。
3. 血浆置换
【作用机制】主要为清除血液中致病性抗体。
【剂量】每一疗程：在7~10 d内进行5~7次1~2个血浆当量置换。
AE首次发病的二线免疫治疗
1. 二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺（C级证据）。
2. 若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动利妥昔单抗治疗（C级证据）。
3. 若利妥昔单抗无法获得，或者存在禁忌证，可考虑使用静脉注射环磷酰胺。
4. 在改善长期预后方面，二线免疫治疗优于强化（重复）一线免疫治疗（C级证据）。
5. 对于使用一种二线免疫治疗（例如利妥昔单抗）1~2个月后，病情无明显好转的重症患者，可考虑第二种二线免疫治疗（例如静脉注射环磷酰胺）。
1. 利妥昔单抗
【作用机制】抗CD20单抗，主要为清除B淋巴细胞。
【剂量】常规方案：375 mg/m2（最多1 g），每周1次，连用4次。减量方案：总量600 mg（第1天100 mg，第2天500 mg）或者总量400 mg（每次100 mg，每周1次，连用4次）。
2. 环磷酰胺
【作用机制】烷化剂，细胞毒性免疫抑制作用。
【剂量】750 mg/m2（最多1500 mg），每4周1次，连用6次或以上，或者用至病情缓解。
AE首次发病的长程（维持）免疫治疗
1. 长程（维持）免疫治疗包括吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤与重复利妥昔单抗（D级证据）。
2. 一般情况下，长程（维持）免疫治疗的疗程不少于12个月。
3. 对于强化一线免疫治疗（例如多轮IVIg）后，或者二线免疫治疗后，病情无明显好转，可考虑加用长程（维持）免疫治疗。
1. 吗替麦考酚酯
【作用机制】次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制B、T淋巴细胞与浆细胞。
【剂量】常规剂量1000~2000 mg/d，分2~3次口服；诱导期剂量可用至2500~3000 mg/d。
2. 硫唑嘌呤
【作用机制】6-巯基嘌呤类似物，具有抑制核酸合成和免疫调节作用。
【剂量】100 mg/d，一般分2次口服。
3. 利妥昔单抗
【剂量】可于CD19细胞再次增多，或者第一程治疗6个月后再次使用。
AE首次发病的升级免疫治疗
升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗。仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，可考虑升级至托珠单抗治疗（C级证据）。
托珠单抗
【作用机制】白介素（IL）-6受体单抗，阻断IL-6信号转导，具有抗炎作用。
【剂量】常规方案：8 mg·kg-1·次-1（最多800 mg/次），每4周1次，连用6次或以上。减量方案：2~6 mg·kg-1·次-1，每4周1次。
AE首次发病的添加免疫治疗
1. AE患者的添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量IL-2。
2. 仅对难治性重症AE患者，若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，经过严格筛选后，可考虑添加免疫治疗（D级证据）。
1. 鞘内注射甲氨蝶呤
【作用机制】二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制细胞增殖和抗炎作用。
【剂量】鞘内注射采用甲氨蝶呤10 mg（符合说明书用法，用生理盐水稀释成10 ml）与地塞米松磷酸钠注射液10 mg（2 ml），每周1次，连用3~4周。
2. 硼替佐米
【作用机制】蛋白酶体抑制剂，主要作用于浆细胞。
【剂量】每个疗程共21 d，单次剂量按1.3 mg/m2皮下注射，每周2次，连续2周（即在第1、4、8、11天注射），后停药10 d（即从第12天至第21天）。每次与地塞米松20 mg联用。一般使用1~6个疗程。
3. 低剂量IL-2
【作用机制】可能具有免疫调节作用，主要作用于调节性T细胞。
【剂量】治疗过程共9周。第1周：150 万IU/d皮下注射，连用5 d；第3周：300 万IU/d皮下注射，连用5 d；第6周、第9周用法与第3周相同。
AE复发的免疫治疗
1. 所有AE复发患者均应接受一线免疫治疗。
2. 对于AE复发患者，应考虑及时（在一线免疫治疗后2周内）启动二线免疫治疗和（或）长程（维持）免疫治疗。
3. 复发患者的长程（维持）免疫治疗疗程应达到12~24个月。
AE患者的肿瘤治疗
1. 抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除（C级证据）。
2. AE患者若合并恶性肿瘤，应由相关专科进行手术、化学治疗与放射治疗等综合抗肿瘤治疗；在抗肿瘤治疗期间一般需要继续AE的免疫治疗。
综上所述，AE的常用免疫治疗方案见图1。
图1 AE的常用免疫治疗方案
参考文献：
中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版） [J] . 中华神经科杂志, 2022, 55(9) : 931-949.
编辑 | 董晓慧
审校 | 柳海霞
