随着2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上最新研究成果的公布，氯吡格雷的抗血小板效果及安全性再次得到强有力的证实。一项基于韩国全国人群的大规模真实世界研究显示，氯吡格雷单药治疗在预防未来临床不良事件方面优于阿司匹林单药治疗，这为氯吡格雷在经皮冠状动脉介入术（PCI）后二级预防中的显著优势再添新证据。自首个在植入DES患者中比较DAPT完成后长期抗血小板单药治疗有效性和安全性的大规模随机对照研究（HOST-EXAM研究）结果重磅公布以来，今年ESC公布的这项研究，无疑是PCI患者DAPT后氯吡格雷单药治疗可行性的又一力证。
氯吡格雷长期降低MACEs和出血，又添一真实世界证据
研究背景与目的
PCI作为治疗冠心病的重要手段，术后患者的长期管理至关重要。在完成指南推荐的双重抗血小板治疗（DAPT）后，患者通常会转为单药抗血小板治疗（SAPT）以预防心血管事件。本研究旨在通过韩国国家健康保险服务（NHIS）数据库，比较氯吡格雷与阿司匹林单药治疗在PCI术后二级预防中的疗效和安全性。
研究方法
研究团队从2009年至2020年间接受PCI的患者中选取了133,343名进行分析，其中阿司匹林组65,802名，氯吡格雷组67,653名。为了平衡两组间的可比性，研究采用了倾向性评分方法的逆概率治疗加权（IPTW）。主要有效性结局为主要心血管事件（MACEs），包括心血管死亡、心肌梗死（MI）或卒中；主要安全性结局为任何出血事件。
根据DAPT持续时间将患者分为短期DAPT使用者（在慢性冠脉综合征（CCS）患者中DAPT持续时间＜6个月，或在急性冠脉综合征（ACS）患者中DAPT持续时间＜12个月）和长期DAPT使用者（在CCS患者中DAPT持续时间≥6个月，或在ACS患者中DAPT持续时间≥12个月）。
研究结果
经过IPTW匹配后，氯吡格雷组在预防MACEs方面表现出色，总体发生率显著低于阿司匹林组（2.8% vs 4.1%，风险比[HR] 0.684，P<0.0001）。在安全性方面，氯吡格雷组也显示出一定的优势，尽管差异较小但具有统计学意义（2.1% vs 2.4%，HR 0.945，P=0.0287）。
进一步分析发现，在短期DAPT使用者中，氯吡格雷显著降低了MACE的风险（HR 0.761，P<0.0001），在减少出血风险方面与阿司匹林相当（HR 0.973，P=0.5067）。然而，在长期DAPT使用者中，氯吡格雷不仅显著降低了MACE的风险（HR 0.633，P<0.0001），还降低了出血风险（HR 0.931，P=0.028），这一发现尤为引人注目。
研究意义与临床应用
研究结果为氯吡格雷在PCI术后长期单药抗血小板治疗中的应用提供了强有力的支持。与阿司匹林相比，氯吡格雷在降低MACE风险方面表现出更优异的疗效，并且在长期治疗中还能减少出血事件的发生，这对于提高患者的生活质量和预后具有重要意义。如随机对照试验所示，在真实世界的大型数据库中，氯吡格雷单药治疗在预防未来临床不良事件方面优于阿司匹林单药治疗。
氯吡格雷单药治疗优势既往重磅研究
基于HOST-EXAM研究的证据
HOST-EXAM研究是一项由韩国研究者发起的前瞻性、随机、开放标签的多中心临床试验，从2014年3月至2018年5月共纳入5438例患者，纳入标准为年龄≥20岁，冠脉DES置入术后12±6个月内DAPT期间未出现不良临床事件。其24个月结果表明，氯吡格雷单药治疗在预防急性冠脉综合征引起的全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再入院等综合因素方面优于阿司匹林单药治疗，还与血栓和出血终点的风险降低有关。去年，心血管顶级期刊Circulation杂志发表了HOST-EXAM Extended研究中位随访时间5.8年研究结果，显示氯吡格雷组主要终点事件发生率、血栓复合终点事件发生率和出血终点事件发生率均低于阿司匹林组。
ESC 2023公布中国人自己的重磅研究——OPT-BIRISK研究
OPT-BIRISK研究是由北部战区总医院韩雅玲院士团队开展的首个在中国人群中探索双高风险ACS患者DAPT后最佳抗血小板策略的大型RCT研究。研究入选18~85岁接受新一代药物洗脱支架（DES）并完成DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗9~12个月的ACS患者，且满足出血和缺血双高危标准。结果显示在DES植入后完成9~12个月 DAPT后且无临床事件的双高危ACS患者中，继续9个月的氯吡格雷单药治疗在减少临床相关出血和主要心脑血管不良事件（MACCE）方面更优，验证了ACS双高危人群双抗后氯吡格雷长期单药治疗是优选的抗板策略。
基于研究证据的指南推荐
基于强有力的研究证据，中、外指南均对氯吡格雷单药治疗做了推荐。《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》推荐PCI后30天降阶为氯吡格雷双联抗血小板治疗，3~6个月双联抗血小板治疗后，优选P2Y12抑制剂氯吡格雷单药治疗，在标准长期抗血小板治疗中，同样提出了P2Y12受体拮抗剂替代阿司匹林的建议。《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》建议，高缺血合并高出血风险且行PCI的患者，起始阿司匹林及P2Y12受体抑制剂治疗9~12个月后，氯吡格雷75 mg qd长期单药治疗（证据等级：A）。
结语
近年来越来越多的证据（HOST-EXAM、OPT-BIRISK以及多项荟萃分析等）表明，PCI患者DAPT后选择P2Y12抑制剂，尤其是氯吡格雷继续长期单药治疗优于阿司匹林单药治疗。本次ESC 2024年会上公布的这项研究，不仅巩固了氯吡格雷在PCI术后二级预防中的地位，也为心血管疾病的长期管理提供了新的思路和方向。在临床实践中，医生可以根据患者的具体情况和DAPT持续时间，合理选择氯吡格雷作为PCI术后的长期维持治疗药物。特别是对于需要长期SAPT的患者，氯吡格雷可能是一个更加安全有效的选择。
参考文献
[1]JH Cho,et al. Clopidogrel versus aspirin monotherapy for secondary prevention after percutaneous coronary intervention - a nationwide population-based study. Antiplatelet Drugs, ESC Congress 2024, 30 August.?
[2] Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation. 2023 Jan 10;147(2):108-117.
[3] Yaling Han. Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial. ESC 2023 Presentation.
[4] 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal(2023)00,1 107https://doi.org/10.1093/eurheartj/e had191
[5] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南. 中华心血管病杂志, 2024, 6(52): 589-614.
