近日，芜湖市镜湖区政府公布《芜湖市镜湖区芜湖梵臣健身服务有限公司12·12淹溺事故调查报告》。

报告显示：2023年12月12日16时20分左右，镜湖区星隆国际城1#楼六层芜湖梵臣健身服务有限公司发生一起淹溺事故，造成一人死亡。

事故调查组认定，该事故是一起因生产经营单位安全生产主体责任不落实而导致的一般生产安全责任事故。

以下是事故调查报告主要内容——

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

芜湖梵臣健身服务有限公司（以下简称梵臣健身）。统一社会信用代码：91340200MA2RLHEX55，成立于2018年4月4日，注册地位于安徽省芜湖市镜湖区星隆国际城三期1#楼六层，法定代表人为殷某喜。

（二）相关人员情况

1.吴某妹，女，梵臣健身游泳馆顾客，在此次事故中死亡。

2.陈某，男，梵臣健身游泳教练兼救生员，职业资格证书编号：23640030****0669。

3.殷某喜，男，梵臣健身法定代表人，全面负责公司事务。

4.祖某韬，男，梵臣健身游泳馆顾客，此次事故中最先开始对吴某某施救。

（三）事故发生单位安全管理情况

梵臣健身未落实全员安全生产岗位责任制，相关管理制度不健全，对员工的安全生产教育和培训不到位。

涉事泳池水面面积约152m2，按照《体育场所开放条件与技术要求第1部分：游泳场所》（GB19079.1-2013）7.21规定，在经营期间应至少配备3名游泳救生员。事发时梵臣健身仅配备2名救生员，救生员人数不足。

依据梵臣健身制定的《泳池规章制度》规定，救生员需在规定的岗位上岗和巡岗，不得擅自离岗，不得看手机看书。事发时救生员陈某并未按岗位职责对泳池进行巡查，长时间低头看手机，缺少对泳池内情况的观察，未能及时发现溺水人员。

（四）事故发生经过

16时07分，吴某妹到达梵臣健身馆。

16时18分，吴某妹进入泳池浅水区，此时浅水区水位高约80cm，救生员李某海在岗。

16时19分，吴某妹开始在浅水区游泳，此时救生员李某海临时有事离开。

16时20分，吴某妹停止游泳，起身后右手抓着浮板，左手抚摸脖部，疑似出现身体不适。此时救生员陈某已接替李某海到岗。

16时21分，吴某妹起身趴在泳池边。

16时21分40秒至16时21分54秒，吴某妹身体不受控逐渐仰面瘫倒在泳池内。

16时21分58秒，因背部浮板作用，吴某妹从仰面变成面部朝下漂浮在水面。

16时23分，吴某妹身体呈面部朝下背部朝上的姿态，随着水流漂至泳池西端深水区和浅水区交界处。泳池内其他顾客误认为吴某妹在憋气，故未能第一时间发现其异常状况。

16时28分，一名顾客发现异常后呼叫救生员陈某，陈某在两名男性顾客的帮助下，将吴某妹拉出泳池。

16时30分，祖某韬采取心肺复苏的方式开展急救。

16时40分，120医护人员到达现场后开始对吴某妹施救。

17时05分，警察到达现场。

17时08分，医护人员宣布吴某妹抢救无效临床死亡。

（五）事故现场情况

涉事泳池为室内恒温泳池，东西走向呈长方形，分为深水区和浅水区。深水区长约19米，宽约5米，水深约1.3米，有两条泳道；浅水区长约19米，宽约3米，水深约0.8米，仅有一条泳道。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，吴某妹，女，汉族，58岁，事故直接经济损失约85万元。

（七）其他情况

事发时泳池内共有4名顾客，2名男性顾客，2名女性顾客，除吴某妹在浅水区外，其余3人均在深水区游泳。

（八）吴某妹办卡情况

2023年10月31日，吴某妹在梵臣健身办理会员卡（个人2年卡），首次用卡时间为2023年11月14日，截止事发当日，吴某妹共去梵臣健身14次。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报和响应情况

2023年12月13日11时55分，区应急局接到区政府办公室询问电话，随即安排执法人员赴梵臣健身了解情况，在初步掌握事故基本情况后立即向区委区政府主要领导汇报。区委区政府主要领导作出指示，要求组织人员立即赶赴现场处置，做好事故发生后舆情防范化解工作。区应急局、区文旅体局、镜湖公安分局、赭山街道等部门立即赶赴现场处置。

事故发生于2023年12月12日16时许，梵臣健身未在规定时间内向区文旅体局和区应急局报告事故情况，存在事故迟报行为。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，祖某韬立即对吴孝妹进行心肺复苏直至120医护人员到达；救生员陈某第一时间拨打了120急救电话，同时在公司微信工作群里告知有人溺水；看到微信群信息后，梵臣健身负责人殷某喜赶到现场后拨打了110报警。

（三）医疗救治和善后情况

16时40分45秒，120医护人员到达现场后发现吴某妹平躺在泳池边，祖某韬正在施救，此时吴某妹面部发紫，口唇与手紫绀，双瞳孔散大对光反射消失，没有呼吸和心跳。医护人员随即接替祖某韬继续做心肺复苏并链接AED，施救期间吴某妹自主心跳一直未恢复，医护人员又链接心电图检查，心电图呈一条直线，于17时08分宣布抢救无效临床死亡。

事故发生后，梵臣健身负责人殷某喜与死者吴某妹家属取得联系，商讨善后事宜。截至目前，双方已决定通过司法途径解决赔偿问题。

（四）事故应急处置评估

接到事故信息报告后，相关政府职能部门介入及时，没有发生二次事故，无不实言论谣传，舆情控制得当，应急处置评价为良好。

三、事故原因分析

事故调查组认为，吴某妹的身体出现异常导致失控是造成此次事故发生的直接原因。

（一）直接原因分析

1.监控视频显示吴孝妹在身体失控瘫倒在泳池前，曾趴在泳池边缘约30秒，疑似身体出现不适，但其并未向救生员或其他顾客示意、呼喊和求救，故周边顾客和救生员未察觉其异常。

2.吴某妹身体失控瘫倒进泳池后，无拍打水面、挣扎等肢体行为，导致救生员及泳池内其他顾客未能察觉其异常。

（二）事故相关检测检验和鉴定情况

吴某妹家属拒绝尸检。

（三）其他可能因素排除

经公安机关对事故现场勘查、询问后分析，排除刑事案件可能，事发泳池为室内恒温泳池，应当排除低温环境导致吴某妹身体机能出现异常的可能。

（四）间接原因分析

事发时梵臣健身未按要求配备足够数量救生员，且救生员陈某未按照公司规定对泳池进行巡查，故未能及时发现吴孝妹溺水，导致事故的发生。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

梵臣健身安全生产主体责任落实不到位，事发时间段未按规定数量配备救生员，事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况。

（二）行业监管部门

区文旅体局履行行业监管职责不到位，虽然对梵臣健身开展了安全生产检查，但对其主要责任人履行安全生产职责监管不到位，致使梵臣健身存在主体责任落实不到位的问题，未能发现梵臣健身在游泳淡季减配救生员数量的问题。

（三）属地街道

赭山街道办事处履行属地监管职责不到位，安全生产检查针对性不强，未能发现梵臣健身在游泳淡季减配救生员数量的问题。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.殷某喜，梵臣健身法定代表人，未有效组织实施本单位安全生产规章制度；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；事故发生后未能及时向主管部门报告事故情况。对事故发生负有管理责任。建议对其处2022年年收入百分之六十的罚款。

2.陈某，梵臣健身游泳教练、救生员，违反公司制度上岗期间长时间低头看手机，未对泳池进行巡查，未能及时发现溺水人员。对事故发生负有管理负责，建议由梵臣健身依照公司规章制度给予其处分。

（三）对责任单位的行政处罚建议

梵臣健身，安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，未按规定数量配备救生员。对事故发生负有管理责任，建议对其处40万元罚款。

（来源：芜湖市镜湖区政府）